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【摘要】 本文就程志清教授治疗高血压的部分代表性验案作一简要小结与分析，以与同道进一步探讨中医药治疗难治性高血压的思路与方法。
【关键词】 难治性高血压；中医药
高血压（hypertension）是以体循环动脉压增高为主要表现的临床综合征，是最常见的心血管疾病。95%的高血压患者的病因不明，称为原发性高血压（primary hypertension）。西医根据不同患者的特点单用或联合应用六大类降压药物来达到控制血压的目的。虽然，降压药物的降压疗效确切，但是在临床中我们发现仍有不少患者已联用多种降压药物也未能控制血压水平到正常范围，甚者血压持续不降，这使得临床医生和患者都感到异常棘手。
浙江中医药大学程志清教授从医40余载，精于医理，勤于临床；师古不泥，善融新知；对内科杂证的诊治见解独到，尤擅长于心血管系统疾病的诊治；对高血压的防治从中医学角度进行了有益的探索，积累了宝贵的临床经验。现摘其临床验案可窥其一斑。
1 凉肝息风法治愈肝风头痛
例1，患者，男，58岁，初诊：1978年9月16日。主诉：头晕、头痛如劈，行走飘浮反复不愈一月余，住院前有高血压病史，长服降压药片，1周前因工作繁忙，头晕头痛剧烈，测血压210/120mmHg而收住入院治疗，现经西药治疗血压下降而自觉病情未见好转，要求中医会诊。诊查：面红如醉，头痛剧烈，头重脚轻，头晕欲仆，肢麻颤抖，以致不能下床行走。舌红绛苔老黄糙，脉弦劲。BP 170/100mmHg。证属肝阳亢逆，风火相煽。治法：凉肝息风。
羚羊角2g（先煎），钩藤15g（后下），生地18g，白芍12g，川贝6g，竹茹12g，滁菊12g，石决明30g（先煎），广地龙12g，桑叶15g，川牛膝10g，决明子30g。3剂。
二诊：上方1剂后头痛顿减，3剂后，诸症悉减好转，血压降至150/90mmHg，原方再进7剂。
三诊：135/85kPa，诸症悉瘥，舌红苔薄黄腻，上方去羚羊角，加赤白芍各12g，川芎6g，天麻12g，带药出院，以资巩固。
按：本案因高血压头痛剧烈而入院，症见头痛剧烈，面红目赤，头晕欲仆，舌红绛，苔黄糙，脉弦劲而数，风火相煽，亢逆于上症状明显，故取《通俗伤寒论》羚羊钩藤汤化裁，其中羚羊角性寒味咸，凉肝息风，现代药理研究证明其具有镇静、抗惊、解热、降压、抗菌、抗病毒等作用。程师在方药中重用羚角为君，每剂1～2g，研末吞服，降压效果明显；臣以钩藤、石决明、决明子则使凉肝息风作用增强，佐以白芍、生地酸甘化阴，滋阴柔肝，地龙、桑叶、甘菊清热平肝，竹茹、贝母清热化痰，诸药合用，可使热去阴复，痰消风熄。因药证合拍故1剂后病势顿挫，7剂后诸证悉有好转。如法调理2周后出院。
2 清肝泻热，涤痰化瘀法治愈眩晕头胀
例2，患者，男，42岁，初诊：2003年3月1日。主诉：头晕，头胀伴胸闷，胸痛，反复不愈2年，近月加剧，有原发性高血压病史2年。诊查：面色晦暗，形体肥胖，头晕，头胀伴胸闷，胸痛善太息，口苦，大便粘滞气秽，舌红苔黄腻干，舌下瘀紫，脉弦细，体重87kg，身高1.80m， BP 160/110mmHg，平时服用开搏通。辨证：肝郁化热，痰瘀痹阻；治法：清肝泻热，涤痰化瘀舒痹。
处方：夏枯草15g，炒黄芩12g，龙胆草5g，焦山栀12g，柴胡10g，薤白9g，郁金12g，瓜蒌皮12g，竹沥半夏12g，丹参30g，赤芍12g，川芎6g，炒枳壳12g，天麻（先煎）12g，双钩（后入）15g，7剂。
二诊：2003年3月15日，BP 165/105mmHg，头晕头胀，大便粘滞，气秽显著好转，尚感胸闷，心悸，口苦，舌红苔中薄边黄腻，舌下瘀紫好转，脉弦，生化全套均在正常范围，心电图未见明显异常。治拟原法泽泻15g，生蒲黄12g， 炒决明子15g，夏枯草15g， 炒黄芩12g，龙胆草5g， 焦山栀12g， 柴胡10g， 薤白9g， 郁金12g， 瓜蒌皮12g， 竹沥半夏12g，丹参30g， 赤芍12g， 川芎6g， 炒枳壳12g， 天麻（先煎）12g， 双钩15g（后下） 7剂。
三诊：2003年3月29日，BP 140/90mmHg，原发性高血压病，头晕、头胀，胸闷胸痛好转，咽痒，咳嗽显减，口腻，舌红中薄边黄腻，脉弦，治拟原法。3月22日方生地改12g，加制天虫12g， 车前子12g，5剂。
按：本案因肝郁气滞蕴久，生痰化热，以致气火上逆，痰瘀痹阻，而见头晕，头胀，胸闷，胸痛，故以龙胆泻肝汤清肝泻热，瓜蒌薤白半夏汤加丹参、赤芍、川芎，涤痰化瘀舒痹而见显效。
3 平肝降逆、通阳舒痹、涤痰活血法治疗眩晕胸痹
例3，患者，女，60岁。初诊：2002年10月18日。主诉：头晕头胀伴胸闷、心悸、心慌反复发作1年余，近2个月加剧。既往有高血压病史与冠心病心绞痛发作史，长期服降压西药心痛定每次10mg，2次/d。诊查：BP 145/75mmHg，心率37～47次/min，心律不齐，舌红苔薄黄腻，脉弦结，心电图提示心动过缓，ST-T改变；辨证：阳亢气逆，心脉瘀阻。治法：平肝降逆、通阳舒痹、涤痰活血。
方药：天麻（先煎）12g， 双钩（后下）15g， 怀牛膝12g， 葛根15g， 郁金12g， 炙甘草9g， 桑寄生15g， 丹参10g， 赤芍12g， 当归10g， 川芎10g， 甘松12g， 夏枯草15g， 石决明（先煎）30g， 瓜蒌皮12g， 薤白9g， 制半夏12g（7剂）。另心宝丸每次2粒，每天2次。
二诊：2002年10月25日。BP 145/75mmHg，心率提高到56～60次/min，头晕、头胀、胸闷、心悸、心慌减轻，原方再进7剂。
三诊：2002年11月8日，头晕、心悸、胸闷显著好转，血压平稳，舌红苔薄，脉弦，再拟原法。
上方去制半夏，加玉竹、鲜石斛。2002年11月15日～2003年1月10日，叠进益肾平肝降逆方剂，头晕气急均瘥，自觉精神体力恢复正常，舌红苔薄脉弦，治拟原法以资巩固。
2003年3月28日，停中药近3个月，至今症情稳定，精神体力俱佳，能从事一般家务劳动。头晕心悸胸闷均瘥，舌红苔薄脉弦，心率70次/min，血压一直稳定在120～130/80～70mmHg，因最近想到桂林旅游，特来咨询能否前往，嘱路途勿劳累，慎起居，旅游无妨，心痛定10mg，隔日1片，中成药心保丸已停止服用，随访至今症情稳定。
按:本案因肝阳亢逆日久以致气滞痰凝，心脉瘀阻，症见头痛头晕，胸闷胸痛，脉结，其治当平肝降逆与涤痰活血舒痹并举。初诊以天麻（先煎）钩藤饮合瓜蒌薤白半夏汤化裁，以天麻、钩藤、石决明平肝潜阳；桑寄生、牛膝补肝益肾，引火下行；瓜蒌皮、 薤白、 制半夏通阳散结，行气祛痰，郁金、川芎行气散瘀，赤芍、当归、丹参养血活血化瘀，其中甘松甘温气香透窍，行气、开痹、通瘀。与炙甘草合用辛甘化阳，行气通阳，与心宝丸（附子、肉桂、人参、鹿茸、麝香、洋金花、田七等温阳、益气、活血药物组成）合用有提高心率与纠正心律失常的作用。少佐夏枯草清肝泄热，以防心宝丸之温热而升动肝阳。值得一提的是，葛根甘辛平无毒，轻清升散，有解肌舒项背之效，现代研究证实葛根总黄酮及葛根素能直接扩张血管，使外周阻力下降，而有明显降压作用，并能增强冠脉血流量和脑血流量，减少心肌耗氧量，因此对高血压、冠心病兼有项背不适者甚为合拍。
4 温阳利水、化瘀通脉法治疗胸痹水肿
例4，患者，女，74岁，初诊：2003年2月22日，主诉：胸闷、胸痛伴恶心腹胀，下肢浮肿反复不愈1年余，近半年已反复住院4次，诊断为原发性高血压、冠心病、房颤、心衰、心功能Ⅳ级，有脑血栓病史，近日出院而诸症未减，诊查：精神萎靡，面部浮肿，下肢凹陷性浮肿，形体肥胖，行动气急，入夜不能平卧，舌体紫暗，苔白厚腻，脉弦结，BP 146/90mmHg。辨证：心肾阳虚，心脉瘀阻；治法：温阳利水、化瘀通脉。方药：生黄芪15g，汉防己12g，猪茯苓各15g， 桂枝3g， 红花5g，益母草15g，大腹皮12g，冬瓜子皮各30g， 瓜蒌皮12g， 薤白9g，法半夏12g，丹参30g， 降香（后下）9g， 淡附片3g， 干姜5g， 3剂。
二诊：2003年2月27日，胸闷、胸痛、恶心、腹胀减轻，颧红，入夜不能平卧，口舌干燥，苔腻，BP 146/90mmHg，脉弦结，再拟原法化裁。 去降香加甘松12g，3剂。
三诊：2003年3月6日，BP 150/85mmHg，全身浮肿，恶心，呕吐好转，近日夹感咳嗽，头痛，目赤，舌暗红质胖，脉弦，治拟平肝息风，温阳宣痹：天麻（先煎）12g， 双钩（后下）15g， 炒白术15g， 猪茯苓各15g，甘菊10g， 桑白皮12g， 炒赤芍12g， 冬瓜皮子各30g，生黄芪15g， 汉防己12g， 淡附片3g，干姜5g， 益母草15g， 制半夏12g， 陈皮6g，广地龙12g，6剂。
四诊、五诊：2003年3月13日，浮肿已退，入夜已能平卧，目赤，胸闷已除，头痛未已，脚抽筋，舌暗红苔薄，BP 151/75mmHg，心率62次/min，治拟原法化裁： 祛桑白皮加夏枯草15g， 全蝎（后下）5g， 7剂。
2003年3月20日，BP 124/64mmHg，心率86次/min，律齐，浮肿今退，偏头痛，有时右手臂及手指拘挛，舌红苔薄黄腻，脉弦，治拟平肝息风，通阳利水。2003年3月20日方祛全蝎、淡附片加当归12g， 川芎10g，生牡蛎（先煎）30g，甘菊10g，7剂。
按：本案初诊以胸闷、胸痛伴恶心腹胀，下肢浮肿为主证伴见面浮气急入夜不能平卧，乃属心肾阳虚，心脉瘀阻之证以真武汤温阳利水，瓜蒌薤白半夏汤加桂枝、红花、益母草、丹参，通阳涤痰化瘀3剂后胸闷胸痛好转；二诊加甘松以增强行气、开痹、通瘀之功；三诊诸症悉见好转，唯夹感后引动风阳有上升而见头痛，目赤，加天麻、双钩、地龙平肝息风；四诊浮肿已退，入夜已能平卧，目赤，胸闷已除，头痛未已，脚抽筋加夏枯草、全蝎以增平肝通络之力，五诊心肾阳气已见恢复，偏头痛，有时右手臂及手指拘挛，此乃血虚肝失濡养之象，去附片加当归、 川芎、生牡蛎、甘菊养血柔肝，随访1年症情稳定。
5 育阴潜阳，涤痰化瘀，宁心舒痹治疗眩晕胸痹
例5，患者，男，57岁，初诊：2003年3月14日，主诉：急性脑梗死后伴阵发性房颤、心悸怔忡2个月，近周加剧。患者2003年1月17日上午突发急性脑梗死，左侧肢体活动受限，经住院治疗后虽肢体活动恢复，期间又发现房颤，服用培他乐克、乙胺碘呋酮治疗后消失，但于3月7日房颤又复发，服用以上药物无效，有高血压病史4年，最高血压150/105mmHg，平时服用络活喜与开搏通。诊查：刻诊BP 140/90mmHg，神情紧张，心慌心悸，失眠，畏寒，口干，时有呵欠，舌红绛苔薄黄，脉弦促。辨证：阴虚阳亢，痰瘀阻络，心脉痹阻。治法：育阴潜阳，涤痰化瘀，宁心舒痹。方药：生地15g， 当归10g， 赤芍12g， 川芎10g， 天麻（先煎）12g， 珍珠母（先煎）30g， 太子参30g， 麦冬15g， 五味子5g， 郁金12g， 丹参30g， 灵芝10g， 夜交藤30g， 炒枣仁15g， 炙远志6g， 生山楂15g，葛根15g，7剂。
二诊：2003年3月21日，服上方，心悸心慌畏寒、口干好转，房颤消失，齿痛，舌红苔薄黄，脉弦，治疗拟原法。去当归、川芎、灵芝、葛根加玄参12g， 蒲公英30g，鸡内金12g，生石膏（先煎）24g，细辛2g，7剂。
三诊、四诊、五诊：2003年3月28日、4月4日、4月11日。叠进益气养阴，涤痰化瘀定悸，房颤未发，齿浮胸闷夜寐好转，夜尿减少，纳食增加，舌红苔薄脉弦，治拟原法。去生石膏24g，细辛2g加川芎10g，桑寄生20g，葛根15g，7剂。
按：本案因高血压突发急性脑梗死，住院治疗，虽肢体活动恢复，但房颤、心慌心悸未已，伴有神情紧张，失眠，畏寒，口干，时有呵欠，舌红绛苔薄黄，脉弦促，证由阴虚阳亢，痰瘀阻络以致心胸阳气失于舒展，脉气不相衔接，发为心慌心悸、脉促，心失所养，心神不宁，而见失眠，畏寒呵欠此乃阳气不展之象。故以生地、当归、赤芍、川芎、天麻、珍珠母育阴潜阳，太子参、麦冬、五味子益气生脉以振心阳，郁金、丹参、生山楂、葛根、炙远志化瘀涤痰舒痹，灵芝、夜交藤、炒枣仁宁心安神，二诊心悸、心慌、畏寒、口干好转，房颤消失，因齿痛去当归、川芎、灵芝、葛根之辛温升散加蒲公英、生石膏清胃泻火，细辛配石膏以增通络止痛之功。三诊～五诊，房颤未发，诸症悉有好转，据症加减，六诊时已恢复日常工作，随访至今症情稳定。
作者单位： 310053 浙江杭州，浙江中医药大学中医诊断教研室
(编辑：宋 冰)