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脑出血临床上比较常见,多由高血压性动脉硬化引起,其死亡率、致残率都比较高。近年来,运用活血化瘀疗法治疗出血性中风取得了很大成果,其中水蛭为主要药物之一。兹就水蛭治疗脑出血的临床与实验研究综述如下。
1临床研究
1.1单味制剂许景亮等［1］加用复方丹参注射液静滴,水蛭胶囊口服,每次1.5g,每日3次,昏迷患者意识清醒后开始服用,吞服胶囊困难者予等量水蛭粉口服,治疗高血压脑出血急性期患者32例,与单用常规西药治疗24例对照,治疗组总有效率为87.5%,对照组为62.5%,差异有显著性(P<0.05)。郑伟等［2］报道在西药常规治疗的基础上加用脑血康(水蛭提取制剂)治疗,重症每次30ml,每日4次,轻、中型每次20ml,每日3~4次,意识障碍者给予鼻饲,30天为1个疗程,治疗76例,与对照组72例常规治疗比较;治疗组总有效率为75%,死亡率为18.4%;对照组总有效率为22.2%,死亡率为38.8%,差异有显著性。两组CT检查治疗后血肿吸收比较,显示治疗组显著优于对照组,提示脑血康能促进血肿吸收,两组治疗前后血液流变学变化分析表明,脑血康具有降低血粘度、改善微循环、防止脱水剂治疗过程中所致的高粘滞综合征之作用。
1.2复方制剂孙益平等［3］“以通脑灵合剂”(含水蛭、生大黄等)治疗急性脑出血200例,与西药对照组100例作对比观察。结果显示,通脑灵组临床治愈率29%,显效率49.5%,有效率15.5%,总有效率94%;对照组临床治愈率13%,显效率48%,有效率26%,总有效率87%,两组疗效差异有显著性。张纯等［4］用复方水蛭口服液(水蛭、川芎配伍制成)对98例住院患者进行了临床试用,结果表明,对脑出血伴偏瘫和伴中枢性面舌瘫患者的总有效率分别为100%和87.1%,疗效优于脑血康口服液对照组。虢周科等［5］用颅压平(水蛭、钩藤、三七、红参、甘遂)治疗脑出血急性期153例,结果表 明,颅压平有改善意识状态,降低死亡率,促进神经功能恢复的作用。并对家兔进行了实验性脑水肿,脑血肿影响的研究,表明颅压平具有降低脑出血急性期颅内高压的作用,与甘露醇比较,尽管开始作用较迟,但一旦发挥作用较平稳,颅内压下降持续时间长,无反跳现象。
1.3汤剂孙惠刚等［6］采用直肠内给予水蛭(每日10g加水煎至200ml)治疗高血压性脑出血30例,临床效果比较明显,血肿吸收速度及神经功能缺损的恢复程度都较对照组有明显差别(P<0.05),临床有一定的使用价值。苏日克等［7］报道治疗出血性中风60例,治疗组及对照组各30例,治疗组加用了活血化瘀药(水蛭6g，三七3g，虻虫6g，桃仁9g，制大黄12g)每日1剂,水煎服。结果治疗组治愈10例,好转19例,未愈1例,总有效率96.6%；对照组治愈5例,好转20例,未愈5例,总有效率83.3%,差异有显著性(P<0.05)。吴明华等［8］用水蛭、制军、桃仁、胆星、郁金等组成活血化瘀方剂,治疗出血性中风31例,治愈24例,占77.4%；显效3例,占9.7%；有效3例,占9.7%；无效1例,占3.2%。王怀富等［9］用化瘀通络汤(水蛭、丹参、赤芍、桃仁、红花等药)配合甘露醇静滴,治疗颅内出血30例,其中高血压脑出血27例,外伤性颅内出血3例。治愈26例,好转4例,有效率100%。认为方中水蛭可阻止凝血酶作用于纤维蛋白原,从而延缓或阻碍血液凝结,并能缓解动脉痉挛,减低血液粘稠度,促进血肿周围的血液循环,加速神经功能的恢复。
1.4针剂董少龙等［10］研究水蛭注射液对高血压性脑出血颅内血肿的影响，将颅脑CT确诊的急性高血压脑出血90例随机分为两组，治疗组44例，西医常规上加水蛭注射液，对照组46例，采用西医常规治疗，结果证明：治疗组和对照组颅内血肿完全吸收分别为25例（56.82%），14例（30.43%）；吸收1/2以上者19例（43.18%），13例（28.26%）；吸收1/3者0例，19例（41.31%），治疗组疗效高于对照组（P<0.01）。结论：水蛭注射液可促进高血压性脑出血颅内血肿的吸收。
2实验研究
2.1西医理论陈贵海等［11］采用大鼠自体血脑内注射制作中小量脑出血模型56例,随机分为6组:水蛭大、中、小剂量治疗组,实验对照7日、14日及假手术组，观察神经功能障碍,脑组织含水量,脑组织中超氧化物歧化酶(SOD)、谷胱甘肽过氧化物酶(GSHPx)活力及丙二醛(MDA)含量,血中三碘甲状腺原氨酸(T3)、甲状腺素(T4)、生长素(GH)、泌乳素(PRL)和皮质醇(CS)浓度及脑组织病理学变化。结果:水蛭治疗组动物神经功能障碍恢复加快,血T3、T4、GH和PRL异常恢复加快,脑组织中SOD、MDA异常减轻;组织病理学提示脑水肿减轻,神经元缺血坏死减少,新生毛细血管、吞噬细胞及星形细胞数明显增加,胶质纤维产生增多;大剂量治疗组作用最明显。结论:水蛭对大鼠脑出血急性期有明显治疗作用,且呈量效关系;促进毛细血管和胶质细胞增生并增强其功能是治疗作用的机制之一。吴文斌等［12］用定量胶原酶注入大鼠尾状核来建立脑出血模型，采用成组设计的随机对照研究，检测血肿周围脑组织及血浆生化指标(D-D、Fbg、PT、aPTT)变化。结果:水蛭提取液治疗组较生理盐水对照组能升高血浆与血肿周围脑组织D-D含量(但以后者为主),延长血浆aPTT,不影响血浆PT、Fbg。结论：水蛭提取液促进实验性脑内血肿吸收的可能机制与局部纤溶活性增高有关。胡长林等［13］用定量胶原酶注入大鼠尾状核建立脑出血模型，采用成组设计的随机对照研究，观察鼠脑血肿周围脑组织HSP70与TGFβ-1的表达,图像分析仪计算阳性细胞面积。结果脑出血后两组神经功能缺失评分均随时间延长而显著改善(P<0.01~0.001),治疗组评分各时间点明显优于对照组(均P<0.01);术后第3天、6天及10天治疗组脑血肿周围组织HSP70及TGFβ-1阳性细胞面积显著高于对照组(均P<0.05)。结论：水蛭提取液对实验性脑出血血肿周围组织保护作用机制可能与HSP70与TGFβ-1表达增强有关。
2.2中医理论有学者运用现代医学的方法，按照中医理论对脑出血的发病机理进行大胆探索，并且提出离经之血亦为血瘀的见解。施永德等［14］通过对“离经之血为血瘀的实验研究”，发现脑出血除出血这一特征外，还伴随血液流变学的明显变化，认为这是一种出血性瘀血证或血管外血瘀证。原金隆等［15］指出出血性脑血管病是因血管破裂引起的血管内外的血瘀发生，所有及时应用活血化瘀药，祛除瘀血，改善血液循环障碍，才能从根本上控制出血。在上述理论启发下，不少人应用活血化瘀药治疗脑出血，水蛭是重点药物之一。水蛭为环节动物水蛭科蚂蟥或柳叶蚂蟥的全体，据《本经》记载:主逐恶血、瘀血、月闭、破血瘕聚集……利水道。本品味咸入血分,破血逐瘀而不伤正，用于脑出血之血瘀正合病机。关于用药时间，从以往有关报导来看，用活血化瘀法大多在脑出血的亚急性期（发病3~4天）或恢复期。王新德等［16］研究发现，出血后72h红细胞开始溶解，1~3周后出血灶内红细胞溶解，大量格子细胞吞噬含铁黄素和铁颗粒，周边有毛细血管增生，4~8周中风囊形成。随邦森等［17］应用磁共振对出血性中风脑水肿演变过程观察一文，也证实颅内血肿在发病3天后红细胞开始溶解的事实。袁栋才等［18］认为脑出血后2~3天,红细胞开始溶解释放Hb。Hb在脑内被血色素氧化酶分解为亚铁和铁离子、CO和胆绿素,前二者均为自由基。铁离子还可催化H2O2生成毒性很强的OH-自由基,损伤脑血管,血脑屏障通透性增加,脑水肿加重。故综合各家临床报道和病理观察，多认为水蛭在脑出血3天后开始应用，10~14天1个疗程，一般2~3个疗程即可。脑出血急性期有两个最重要的病理变化：一是周围脑水肿，二是脑内血肿。脑水肿所致的颅内高压是疾病的主要矛盾，因此积极使用脱水剂是最主要的，而水蛭等活血化瘀药只能是辅助治疗。水蛭素是很强的天然凝血酶抑制剂，只干扰凝血系统的凝血酶，有许多优于肝素的作用，但对它的双向调节无明确的解释。应用水蛭的最佳剂量和用药安全性也有待于进一步的研究。
【参考文献】
1许景亮.加用复方丹参注射和水蛭胶囊治疗高血压脑出血急性期32例.长春中医学院学报，1998,14(2):8
2郑伟.脑血康治疗高血压脑出血-附148例临床疗效分析.中国中医急症，1994,3(4):160.
3孙益平.通脑灵合剂治疗急性脑出血200例临床研究.江苏中医，1997,18(3):43.
4张纯.复方水蛭口服液的研制及其临床试用.军队医药杂志,1996,6(5):36.
5虢周科.脑出血急性期颅压平治疗作用的实验研究.中国医药学报,1997,12(2):24.
6孙惠刚.王淑峰.水蛭直肠内给药治疗脑出血临床观察.中原医刊,2004，9（18）：57.
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8吴明华.活血化瘀治疗急性出血性中风31例的临床疗效.实用中西医结合杂志,1997,10(3):230
9王怀富.化瘀通络汤治疗颅内出血.实用中西医结合杂志,1997,10(7):632
10董少龙.水蛭注射液对高血压性脑出血颅内血肿吸收的影响.广西中医药,1998,21(3):4.
11陈贵海.水蛭对脑出血治疗作用的实验研究.中国危重病急救医学,1998,10(6):329.
12吴文斌,胡长林.水蛭提取液对实验性脑内血肿周围组织及血浆D-D、Fbg、PT、aPTT的影响.脑与神经疾病杂志.2006，6（5）：53-54.
13胡长林,吴文斌.水蛭提取液对实验性脑血肿周围组织热休克蛋白70与转移生长因子-1表达的影响.临床神经病学杂志，2006，6（7）：65-66.
14施永德.“离经之血为血瘀”的实验研究.浙江中医学院学报,1980,（1）：54.
15原金隆.活血化瘀法在脑血管意外疾病中的应用.辽宁中医杂志，1981,5（12）：31.
16王新德.脑血管疾病.北京：中国科技出版社，1993,31.
17随邦森.磁共振对出血性中风脑水肿演变过程的观察.实用内科杂志，1991,11（6）：329.
18袁栋才,刘秀丽,王晓莉,等. 脑出血的病理与临床进展.医学综述.2006,5(10):633-635.
作者单位：271000 山东泰安，泰安中医二院