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【关键词】 桂枝汤
桂枝汤出自《伤寒杂病论》，原为太阳中风表虚而设,由桂枝、芍药、炙甘草、生姜、大枣组成，有解肌发表，调和营卫之功，被后人誉为“仲景群方之冠，乃解肌发汗，调和营卫之第一方也”。《伤寒论》用其调营卫，以治外感，《金匮》则用其治杂病，原方及其加减方在原书中反复出现多达几十次，由于具有外调营卫，内调气血、脏腑的多种功效，后世广泛应用于临床治疗各种疾病。现将笔者在临床上应用桂枝汤以及加减方治疗杂病的体会，报告如下。
1 痹证
患者，男，36岁，农民，于2006年12月26日来诊。主诉双下肢有酸麻无力、冰凉刺骨等很难形容的不适感觉，近半年加重。现病史：患者平素怕凉，不耐劳作。半年前因天热洗凉水澡后，出现双下肢酸麻无力、手足不温、出汗少等不适的感觉，白天轻，休息及傍晚加重，发作时经捏拿、击打局部则感舒适，严重时需下床活动肢体方可缓解，反复发作，影响睡眠。当地医院以中西药治疗均效果不明显，后到某大医院检查头颅CT、核磁、肌电图等检查均为正常。现烦躁，怕凉、手足不温、双下肢酸麻无力、出汗少。舌质淡红，苔薄白，脉缓弱。西医诊断：双下肢麻木无力原因待查。中医诊断为痹证，证属阳气不足，腠理疏松，外感风寒湿邪，营卫失调。先以桂枝汤解肌祛风，调和营卫。药用桂枝15g，白芍15g，甘草8g，生姜10g，大枣10枚，防风10g，葛根12g，服药1剂后，双下肢微微汗出，酸麻无力感减轻，精神好转，说明药已中的，改用黄芪桂枝五物汤加减以温阳行痹、益气活血、调和营卫，用肉桂10g易桂枝，去甘草，加赤芍12g，炙黄芪50g，白芍20g，当归15g，川芎15g，茯苓20g，羌活20g，独活20g，威灵仙20g，牛膝30g，寄生30g，生姜10g。服用7剂后酸麻无力、怕凉感明显减轻，已有汗出，发作次数减少，以上方加减治疗2个月余上述症状已无，嘱原方配成丸药继服2个月以巩固疗效。
按：痹证发病外因为风寒湿三气杂合而至，其内因为营卫失调。此案患者由于体质素亏，卫气营气俱不足形成营卫不和，加之感受外邪所致。治疗上先用桂枝汤调和正气，使卫阳得以宣通以散邪，待外邪减轻后再用黄芪桂枝五物汤，增强其益气温阳，调和营卫，活血养血，疏利筋脉之力。方中用黄芪补气，鼓舞卫气使血行流畅，肉桂温经通阳，白芍和营养血活血，姜枣调和营卫，茯苓健脾祛湿，羌活、独活、防风、威灵仙祛湿活络，葛根轻扬发散，开腠理以取微汗，使邪随汗出而解，牛膝、寄生补益肝肾祛风湿，当归、川芎养血活血，炙甘草益气和中，调和诸药。全方共奏调和营卫、益气通阳温脉之功，旨在用益气方法来补虚行气，温煦活血，使气行则血行，则疾病痊愈。
2 自汗证
患者，男，74岁，2006年12月10日初诊。主诉自汗多汗。现病史：患者平素活动即气短、容易出汗，不久前行肺部肿瘤手术，近日由于感冒发热服用解热镇痛的药物后，感冒的症状基本消失，但气短、汗出加重，周身不适，虽处寒冬但仍每日出汗，严重时则将内衣湿透，恶风怕冷，口干，饮食二便正常，舌淡苔薄白，脉濡缓。西医诊断：植物神经功能紊乱。中医诊断：自汗证。证属阴阳两虚，营卫失和。治宜温阳固表止汗，益气养阴。方用桂枝加附子汤加减。药用桂枝15g，白芍15g，甘草10g，生姜5片，大枣4枚，炮附子10g，浮小麦30g，煅龙骨30g，煅牡蛎20g，麻黄根15g。水煎服，每日1剂。服上方3剂后，汗出症状已有所好转，恶风怕冷症状已消失，仍有气短，二便正常，舌淡苔白。原方基础上加黄芪30g，炒白术15g，防风10g。服药10剂后病情进一步好转，效不更方，继服10剂。1个月后随访已如常人。
按：患者由于年高体弱，又经手术创伤，感受外邪后，发汗过度，损伤卫阳，阳虚不能摄液则营阴不能内守，致阴阳两虚，阳虚较重，治当温卫阳益营阴并举。故以桂枝加附子汤温阳固表，调和营卫，加牡蛎、龙骨、浮小麦、麻黄根敛汗止汗。《伤寒论》第20条：“太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之”。
3 颈椎病
患者，女，37岁。2005年9月11日初诊。头晕、颈项强痛半年加重近1个月。半年前因突然回头而突发头晕、左侧颈肩部疼痛、呕吐，到医院诊治，照X线片示颈4～6椎体均可见骨质增生改变，颈椎生理弧度变直，诊断颈椎病。予神经妥乐平静脉点滴，口服敏使朗、弗瑞林等药物治疗，病情好转，但平素仍不敢吹空调，睡眠稍不注意即发病。现患者颈部僵硬，肩背酸痛，转头时更加明显，且时有响声，舌质暗淡，苔薄腻，脉细涩。诊断为颈椎病。证属阳气不足，气血痹阻，经脉不利。治宜疏风活血，通络和营。方用桂枝加葛根汤：药用桂枝10g，羌活10g，防风10g，片姜黄10g，川芎10g，地龙10g，赤芍15g，葛根30g，丹参30g，威灵仙20g，大枣5枚，生姜5片。服3剂之后疼痛减轻，原方去地龙，加茯苓20g，服用7剂后疼痛明显缓解，原方继服10剂病告痊愈，嘱注意护理及保暖。
按：患者为办公室职员，长期伏案工作，导致颈部气血运行失和，肌肉经脉失于濡养，正属桂枝汤的治疗范畴，故在桂枝汤解肌祛风，调和营卫的基础上加入葛根以升津液、缓解经脉之拘挛，引药直达颈项。《伤寒论》：“太阳病，项背强几几，反汗出恶风者，桂枝加葛根汤主之”。现代医学研究表明，桂枝汤具有下调退变颈椎间盘中PLA2活性的作用［1］，而PLA2参与炎症疾病的病理过程，在颈椎退变的椎间盘中有所表达，桂枝汤治疗颈椎病的机理可能与此有关。
【参考文献】
1 周军，方素萍，霍海如，等.桂枝汤对退变颈椎间盘组织磷脂酶A2的影响.中国病理生理杂志，2001，17（8）：809-812.
(编辑：李 木)
作者单位：300211 天津，天津医科大学第二医院