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【摘要】 目的 综合总结医嘱，提高临床应用中医药效。方法 对临床使用中医药进行医嘱调查、分析、综合、总结。结果 医嘱不周详形成的医嘱空白区是影响中医药效发挥的原因之一。结论 工作严谨、医嘱周详对提高中医药效至关重要。
【关键词】 医嘱 中医药效 提高
中医药效作为中医在临床工作中用药目的的途径，其医嘱周详与否直接影响到临床用药的安全有效及药效发挥。在多次进行处方药品应用与医嘱情况检查活动中，通过检查，发现亟待加强药师业务技能，完善医嘱以保障中药正常发挥治疗疾病的目的，提高中医药效临床应用。现将调查、分析、综合情况作一总结，旨在和医药同仁探讨提高临床应用中医药效，注重医嘱提高中药效用。
1 调查重点、方法
1.1 处方应用 处方应付符合规定，应付炮制品而付生品，药品名称不符。
1.2 医嘱不周 详细询问取药病人对用药途径、方法、注意事项的了解，药师是否进行医嘱，告知病员用药事项，药品入汤剂、酒剂、丸剂、散剂，内服、外用，先煎、后下，慎用、忌用、禁用情况，服药时间、方法等，并检查病员药袋中药品另包情况。
2 调查存在的问题及原因
2.1 处方应付不符 主要有桑寄生、五加皮、防己、菊花，主要问题是药品名称不符，将广防己当作粉防己使用，将槲寄生当桑寄生；中医药菊花的使用、目的虽在于辛凉解表，但有疏风清热、解表明目，外感风热时多用黄菊，而清肝明目、平肝则应多用白菊花；五加皮除有香加皮混淆注意区别外，尚有南北五加皮之分，北五加皮具有强心利尿作用但是有毒，不宜多用，南五加皮无毒，利肝肾、强筋骨作用较好。加工炮制主要是生熟不分及饮片规格不符，如写蒲黄时应发蒲黄炭；山楂分为焦楂、清炒楂和生品，但发出的为生品或均为制成单一品种的制品。
2.2 医嘱不详 经检查分析发现医嘱不周主要表现在以下药品的用药方法、服药时间、注意事项等方面。
2.2.1 如因病情特殊，需要少量经特殊炮制的药品 医院药剂科又不能大剂量炮制备用时，药师应按需要对病员及家属进行医嘱，嘱其对处方中个别药材进行煨、炙、炒或加入一些促进药效发挥的物质酒、糖等。如续断在用于崩漏带下是炒用，黄芩用于止血时炒用；木香行气调中、止痛，生用专行气滞，煨熟用于止泻；贯众有杀虫、清热解毒功效，用于止血时易炒炭用；黄芪补气升阳应炙用，余生用；常山用于截疟易酒炒用；诃子涩肠、敛肺、下气、利咽，涩肠止泻煨用，其他生用；活血药丹参，加入少量酒共煎可提高药效，酒制大黄可提高活血功效，酒炒黄芩可以提高黄芩使用药效；瓜蒂煎服后含服少许沙糖可以提高药效。
2.2.2 部分药物药师未嘱病员或病员家属先煎、后下及煎煮时间 泻下药、开窍药、芳香化湿药、平肝息风药等不宜久煎。青蒿煎服时不宜久煎。大黄有泻下攻积、清热泻火、解毒活血祛瘀功效，生大黄泻下力较强，入汤剂应后下或开水泡服、不宜久煎。熟地亦与健脾胃药合用，因其性质粘腻，较生地更甚，有碍消化故应在煎煮前使用温水浸泡半小时左右；肉桂有清火助阳、散寒止痛、温经通脉之功，煎服易后下，研末冲服或入丸散服用效果更好；龟版、鳖甲、牡蛎等质坚，炙后也尚易先煎半小时。
2.2.3 不宜外用的中药 地榆凉血止血，解表敛疮，大面积烧伤时不宜用其制剂外涂，以防其水解型鞣质被大量吸收致中毒性肝炎，有瘀血时不易用之，以免有留瘀之痹；甘遂泻下作用峻猛，能引起剧烈腹泻，使体内潴留的水液自大便排除，应中病即止，不宜久服，其泻下、逐饮、消肿散结功效较好，却易导致体内失水或电解质紊乱，其有效成分不易溶于水，故药易入丸散，醋制可以减轻毒性。
2.2.4 药师未嘱药物慎用、忌用、禁用，病员也多半不知晓 大黄在妇女孕期、经期、哺乳期应慎用或忌用；木香气虚阴亏者慎用；远志宁心安神、祛痰开窍、清痈肿，有溃疡及胃炎者慎用；冰片孕妇慎用；麦门冬润肺养阴、益胃生津、清心除烦、清养肺胃之阴多去心用，滋阴清心大多连心用。余忌用、禁用以九畏十八反等配伍原则为主。
2.2.5 药师未嘱易常服、多服或少服 苡仁利水渗湿，健脾、除痹、清热排脓，力缓、用量须大，宜久服。为食疗佳品；常山有毒，涌吐痰饮、截疟，但作用强烈，能损正气，体虚慎用，非必需或急救时不可用之，只适用于气壮邪实之证，尤应注意正确用量、用法和解救，吐后当休息，不宜马上进食，恢复后饮流汁以养胃气。外用药大多有不同程度的毒性，使用时慎重，使用应注意用法、用量、禁忌，防止发生中毒。
2.3 重西医西药 轻视中医中药的观念意识浓厚，阻碍了中医药从业人员学习中医药知识的主动性和积极性，形成了中医药医嘱空白区，影响了中医药效临床应用提高。中药配方人员中相当一部分是未经培训及考核合格或其他从业人员转岗的，他们缺乏必要的药品法规和中药专业知识，不能对中药质量进行有效的验收，无力在库养护、检查和药房保质养护，不能按中药处方要求调配，只能机械地按名称进行调配，少数职工居然对外形相似药品无法区分识别，就更谈不上处方审核及嘱托病员服药方法与注意事项等医嘱了。而就是这一关键环节医嘱空白带最直接地影响了中医药临床效用的提高。
3 讨论
广泛开展技术培训，提高从业人员素质，强化中医药学继续教育，充实中医药知识，完善医嘱，注重中医药效临床应用提高，切实提高中医药效。
中医药效的临床应用的提高需要靠全体中医药人员不断更新知识，增强药品质量和药品效用意识，努力提高整体素质。通过举办讲座、函授学习、系统自学和工作实践积累逐步提高中医药效。尤其是对新调入的中医药人员进行专业技术培训和继续医药学教育培训，严格做到未经培训和考核合格的人员不得上岗，不可单独工作。完善医嘱，切实为病员服务，详细嘱托病员对处方中少量但必须经特殊炮制的药品进行煨、炙、炒或加入适当促进药效发挥的辅助物质，服药方法和注意事项，保证中医药在治疗疾病过程中发挥效用。
医院中药师职能由保证治疗发展到参与治疗，医嘱职能也由指导患者用药扩展到指导医生用药。决定中药师自己应丰富药品知识，对药品分类与特点，药物配伍禁忌和不良反应十分清楚并成为病员安全用药合理负担药品费用的保护神。中药师应尽职尽责，齐心协力的工作，以良好的敬业精神和职业道德为病人亲切服务，填补和完善中医药医嘱空白区，详细向病员或家属进行中药医嘱，提高中医药效临床应用。
（编辑：李 木）
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