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【摘要】 目的 观察中药清胰汤治疗急性胆源性胰腺炎（ABP）的临床疗效。方法 64例ABP患者，随机分为两组，对照组西医治疗，中药组在同样的西医治疗基础上采用中药清胰汤口服或胃管注入或保留灌肠。记录分析两组病例血淀粉酶恢复正常及临床症状、体征缓解的时间，进行统计学分析。结果 中药组在指标上明显好于对照组。结论 清胰汤对于ABP有着确实可靠的疗效。
【关键词】 急性胆源性胰腺炎； 清胰汤； ABP
急性胆源性胰腺炎（ABP）是临床上常见的外科急腹症，本科于2003年3月～2006年12月采用中药清胰汤治疗急性胆源性胰腺炎32例，疗效满意。现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 全部病例均为住院病例，中药组：共32例，男14例，女18例；年龄32～71岁，平均57.4岁。对照组：共32例，男15例，女17例；年龄36～72岁，平均58.6岁。各组一般资料经统计学检验，差异无显著性（P>0.05）。
1.2 诊断标准
1.2.1 ABP诊断标准 急性胰腺炎的诊断均符合中华医学会外科学会胰腺学组拟定的胰腺炎诊断标准［1］
岷狭俅脖硐帧⑹笛槭壹觳椤⒂跋裱Ъ觳榈慕峁懦渌蛉缇凭浴⒏咧ⅰ⒏吒蒲ⅰ⑼馍说人乱认傺住＊ぁ糞THZ〗1.2.2 胆道梗阻诊断标准 右上腹痛，伴有寒战、发热；血清总胆红素持续升高；影像学检查发现胆总管扩张（胆总管直径>10mm）。
1.2.3 胰腺炎严重程度诊断标准 参照APACHE-Ⅱ评分标准，入院24h内APACHE-Ⅱ<8为轻型，APACHE-Ⅱ≥8分为重型。
参照以上标准，中药组：非梗阻型28例，梗阻型4例，对照组：非梗阻型29例，梗阻型3例。中药组：轻型31例，重型1例；对照组：轻型31例；重型1例。经影像学检查及手术证实，胆道病变情况见表1。表1 胆道病变情况 （略）
1.3 治疗方法
1.3.1 病例均采用常规的急性胰腺炎综合治疗方案 包括：禁食、抑制胰腺分泌及抗胰酶治疗、抑制胃酸、抗生素应用、营养支持，根据病情给予胃肠减压、镇痛及解痉治疗。在治疗过程中，密切观察生命体征和腹部体征，定时复查血常规、血尿淀粉酶、肝功能、血糖、电解质等，彩超、CT等动态观察胆道及胰腺情况。记录分析两组病例血淀粉酶恢复正常及临床症状、体征缓解的时间。
1.3.2 中药治疗 中药组在采用西医保守治疗的同时联合应用中药清胰汤治疗。方剂组成：大黄15g（后下），川芎10g，黄芩10g，黄连10g，柴胡10g，白芍10g，延胡索10g，木香10g，栀子15g，可以根据患者症状、舌苔、脉象等加以调整，例如：肝胆湿热加用茵陈蒿、龙胆草、丹皮清热泻火；湿重于热，加白术、茯苓以健脾化湿。腹痛重加陈皮、木香、香附等理气止痛。肝胃不合，恶心呕吐加半夏、竹茹。每日1剂，水煎至200ml，分2次口服或胃管注入，闭管1h，也可以保留灌肠。
1.3.3 分型治疗 轻症非梗阻型，以非手术治疗为主。轻症梗阻型，先进行非手术治疗，观察36～48h，如病情加重，行十二指肠镜下鼻胆管引流（ENBD）解除梗阻，病情好转，则继续保守治疗。重症2例，急诊行胆囊切除，胆总管切开取石T管引流+胰腺被膜切开减压引流术。
2 结果
两组39例胆囊结石经保守治疗后病情稳定，2～4周后择期行LC术32例，其中4例因胆囊三角区粘连水肿中转OC，7例未手术出院。4例胆总管结石，均行ERCP＋EST＋取石。15例胆囊结石伴胆总管结石中行EST＋取石6例，延期行LC术处理胆囊结石。重症2例，急诊手术。3例在同一住院期间行胆囊切除＋胆总管切开取石引流术。4例未手术。5例肝内胆管结石症状缓解后出院，未手术。肿瘤1例经ERCP行胆总管内支架术，术后8个月余死于肝功能衰竭。全部病例均随访超过6个月，未手术或EST取石的病例中复发5例（31.25%）；进行手术或EST取石的患者无一例（0/48）复发。
两组病例血淀粉酶恢复正常及临床症状、体征缓解的时间差异有显著性（P<0.05），见表2。表2 两组血淀粉酶恢复正常及临床症状（略）
3 讨论
ABP发病机制和处理原则均具有独特性。100年前德国病理学家Opie提出了胆管和胰管共同通道及胆汁向胰管逆流导致胰腺炎的假说，其基本点是胰胆管末端汇合成共同通道，开口于十二指肠乳头，结石通过Oddi括约肌时造成的黏膜损伤引起十二指肠乳头水肿、狭窄和胰胆管梗阻、胆胰液逆流，引起胰腺导管内压力增高和胰腺组织的自身消化，导致急性胰腺炎的反复发作。胆囊内小结石或微小胆石（直径<3mm）的下移是引起胆源性胰腺炎的最常见原因［2］。因此，取出结石，解除胰胆管的梗阻是治疗胆源性胰腺炎和控制其发展的重要手段。文献［3，4］多根据胆总管梗阻状态为非梗阻型和梗阻型。对于梗阻型，首先应该考虑解除梗阻，ERCP+EST为首选的治疗方式［4］。我们临床体会ENBD更为简单可行，成功率高，并发症发生率更低，为解除梗阻的最佳办法。而急性症状缓解后应当进行病因治疗，否则ABP容易复发。本组病例的随访结果也证实了这一点。而对于非梗阻型的ABP首先考虑保守治疗，特别是联合应用中医药的非手术治疗。
ABP可归属于中医“胰瘅”范畴。中医称“胰”为“脺”，功能类似于腑，以通为顺，以降为用。认为其发病原因为：饮食不节、暴饮暴食，特别是饱食肥甘膏粱厚味，聚积脾胃，积滞于中，以致生痰动火；外感六淫之邪，日久传入脏腑，蕴久化热；或内伤七情，损伤肝胆脾胃，肝气邪结，脾胃运化失职，内生痰浊，浊邪蕴积化热，邪热积于胰导致胰腺受损而发病。病机为邪热蕴积，腑气不通，属阳证、里证、热证。治疗当以清热通腑泻下为主。清胰汤为天津南开医院研制的经验方，具清热解毒，泻腑通便，涤浊化湿之功效。方中用大黄、芒硝通里攻下；柴胡、木香疏肝理气，以助泻下之功；黄芩、龙胆草、茵陈清热解毒，利湿退黄，辅以理气活血；胡黄连可利胆、抗菌，白芍、延胡索有补血养阴，活血行气，平肝止痛之功效。诸药相伍，具有疏肝理气，活血化瘀，消炎止痛，调解人体机能，促进胃肠蠕动等功效，能有效地减轻腹胀、腹痛，促进炎症及坏死组织消散，恢复胃肠功能。研究发现［5］大黄对促炎症细胞因子的产生和释放有抑制作用， 降低胰酶分泌、减少炎症介质、保护胰腺细胞、并能增强肠道蠕动和提高机体免疫功能。本组病例应用清胰汤后腹痛缓解时间及血淀粉酶恢复正常时间均较单纯西医治疗明显缩短，这充分证明了清胰汤对于ABP有着确实可靠的疗效。
【参考文献】
1 中华医学会外科学会胰腺学组.急性胰腺炎的临床诊断及分级标准（1996年第二次方案）.中华外科杂志，1997,35（12）:773-775.
2 赵玉沛.胆源性胰腺炎诊断标准与处理原则的探讨.中华肝胆外科杂志,2002,8（2）:95-96.
3 王晓松,葛春林,郭仁宣,等.胆源性急性胰腺炎的临床分型与手术时机的选择.中国普通外科杂志,2002,11（3）:131-134.
4 毛恩强.急性胆源性胰腺炎诊断与处理的再认识.国际外科学杂志, 2007,34（6）:370-372.
5 王婧,阴赪宏,张淑文,等.大黄类药物治疗重症急性胰腺炎的进展.中国中西医结合急救杂志,2005,12（5）:318-320.
作者单位：200071 上海，上海中医药大学附属上海市中医医院外科