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【摘要】 目的 观察中西医结合治疗不稳定型心绞痛的临床疗效。方法 将66例不稳定型心绞痛患者随机分成观察组（36例）和对照组（30例）。对照组静点硝酸甘油，每日1次，疗程14天。口服阿司匹林，β受体阻滞剂和（或）钙拮抗剂；观察组在对照组治疗的基础之上给予加减补阳还五汤治疗，每日2次；观察心绞痛发作次数，中医证候、静息心电图变化。结果 观察组心绞痛发作情况总有效率为94.4%，对照组为73.3%（P<0.001），观察组的心绞痛发作次数、中医症候、静息心电图有明显的改善（P<0.05）。结论 加减补阳还五汤治疗不稳定型心绞痛有较好疗效。
【关键词】 不稳定型心绞痛；补阳还五汤；临床观察
通过中西医结合方法，观察补阳还五汤治疗不稳定型心绞痛的临床疗效，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 66例为我院2006年1～12月住院的不稳定型心绞痛患者，中医辨证为气虚血瘀，随机分为两组，观察组36例，男23例，女13例；平均年龄60岁；发病时间1～6年，初发劳力性心绞痛3例，恶化劳力性心绞痛28例，自发性心绞痛5例。对照组30例，男20例，女10例，平均年龄59岁；发病时间1～5.5年，初发劳力性心绞痛4例，恶化劳力性心绞痛22例，自发性心绞痛4例。两组上述资料差异无显著性。具有可比性。
1.2 方法
1.2．1 治疗方法 对照组静滴硝酸甘油，常规口服阿司匹林，β受体阻滞剂和（或）钙拮抗剂。观察组在对照组治疗基础上加用补气活血之补阳还五汤加减：生黄芪30g,当归15g，川芎10g，丹参15g，红花5g，地龙10g，桃仁10g，赤芍5g，三七5g，延胡索10g,炙甘草5g，葛根15g。水煎服。每日2剂。两组均治疗14天。治疗期间注意事项；要保持充足的睡眠，避免精神刺激，清淡饮食，忌肥甘厚腻的食物，戒烟酒。
1.2．2 疗效观察
1.2．2．1 观察指标 （1）每日用药前、后均详细询问心绞痛发作次数、程度及胸痛、胸闷、心悸、气短等症状。（2）每日在用药前后各描计静息12导联心电图1次。
1.2．2．2 检测方法 静息心电图采用日产心电图机（型号ECG-6551）记录。
1.2.3 统计学处理 采用治疗前后自身对照的方法观察前述3个指标的变化。文中所有的统计数据用均数±标准差（x±s）表示。采用用药前后自身对照t检验。
2 结果
2．1 西医疗效评定标准 根据1979年全国中西医结合防治冠心病心绞痛、心律失常研究座谈会修订的《冠心病心绞痛疗效评定标准》进行评定［1］。劳力性心绞痛改善2级，缺血性ST段下移减少＞0.1mV或心绞痛改善1级，ST段恢复正常为显效；心绞痛改善1级，缺血性ST段下移减少＞0.05～0.1mV为好转；自发性心绞痛完全控制，不达上述标准为无效。
2．2 中医症状疗效判定 参照《中药新药治疗冠心病心绞痛临床研究指导原则》：症状疗效率=［（治疗前总积分-治疗后总积分）/治疗前总积分］×100%；控制：临床症状、体征消失或基本消失，证候积分减少≥90%；显效：临床症状、体征明显改善，证候积分减少≥70%；有效：临床症状、体征均有好转，症候积分减少≥30%；无效：临床症状，体征均无明显改善，甚至加重，证候积分减少不足30%。
2．3 治疗结果
2．3．1 治疗前后两组心绞痛改善情况 见表1。表1 两组心绞痛疗效比较 （略）注：两组比较，P<0.001
2．3．2 治疗前后两组心电图ST段改善情况 见表2。表2 两组心电图ST段改善情况 （略）注：两组比较，P<0.05
2．3．3 两组患者中医证候改善疗效 见表3。表3 两组患者中医证候改善疗效（略）
3 讨论
3．1 现代医学对冠心病不稳定型心绞痛的认识 不稳定型心绞痛是介于稳定型心绞痛和急性心肌梗死之间的临床综合征，不及时有效的控制，常常易发生心肌梗死甚至猝死等严重后果［2］。大量临床研究显示，其发生主要与下列因素有关。（1）斑块破裂和糜烂；（2）炎症；（3）血小板聚集和血栓形成；（4）血管收缩；（5）心肌组织。
3．2 祖国医学对冠心病不稳定型心绞痛的认识
3．2．1 对名称及病因的认识 祖国医学没有心绞痛的名称，大致归属于“心痛”、“胸痹”、“真心痛”等范畴。但它的症状类似于中医的胸痹［3］，中医学对病因的认识经历了一个由浅入深。逐步完善的过程，但病因大体可归纳为以下几个方面：（1）外感六淫，寒邪为主；（2）饮食不节，痰浊内阻；（3）情志过检，气血耗逆；（4）劳逸失度，气血耗伤；（5）年老体弱，脏腑虚损。
3．2．2 对病机的认识 （1）阳虚正虚是发病之本；（2）阴邪干犯是发病的重要条件；（3）本虚标实是病机特点。
从上述可知，不稳定型心绞痛的发生多与寒邪内侵，饮食不当，情至失调，年迈体衰等因素有关。标实表现为寒饮，痰浊，气滞，血瘀，壅遏胸中，痹阻心脉。本虚表现为心肝脾肾的亏虚，心脉失养。大规模的临床分析显示［4，5］冠心病心绞痛主要症型为“气虚血瘀”。
3．3 加减补阳还五汤组方分析及现代药理研究 根据不稳定型心绞痛主要病机为本虚标实。以气虚血瘀多见。治疗以益气活血，化瘀通络为主，所以选用加减补阳还五汤。加减补阳还五汤是在清代王清任的《医林改错》中补阳还五汤基础上加减组成，主要有生黄芪、当归、川芎、丹参、红花、地龙、桃仁、赤芍、三七、延胡索、炙甘草、葛根。方中黄芪大补元气使气旺则血行，瘀消而不伤正为君药。配伍当归活血和血，具有化瘀而不伤正之妙，是为臣药。川芎、丹参、红花、桃仁、赤芍、三七、延胡索助当归活血化瘀，地龙善于走窜，通经活络，是为佐药，甘草、葛根具有调和诸药的作用，是为使药。诸药合用使气足以推动血行，瘀去络通。
现代药理研究［6］：黄芪主要含有多糖，保护心血管系统，抗心肌缺血和扩张血管的作用。川芎含有生物碱（如川芎嗪），扩张冠状动脉，增加冠脉血流量，改善心肌缺血状况并能降低心肌耗氧量。丹参含有丹参酮等。能扩张冠状动脉，增加冠脉血流量，改善心肌缺血梗塞上心脏功能，并能扩张外周血管，改善微循环的作用。红花含有红花油，有兴奋心脏增加冠脉流量的作用，并使心率减慢，对心电图S-T段抬高的幅度显著下降。地龙含有次黄嘌呤具有显著舒张支气管作用。桃仁含有苦杏仁甙等，对血流阻滞，血行障碍有改善作用。赤芍含有芍药甙等，能扩张冠状动脉，提高耐缺氧能力，有抗实验性心肌缺血，改善微循环的作用。三七含有三七皂苷等，能增加冠脉流量，降低心肌耗氧量。促进冠脉梗塞区侧支循环的形成，增加心输出量的作用。延胡索，具有明显的扩张冠脉血管，增加冠脉血流的作用。甘草有类似肾上腺皮质激素样作用。葛根主要含有黄酮类物质等，增加冠脉血流量，降低心肌耗氧量。诸药合用具有改善冠状动脉血流量及调节心肌供需氧的关系，抗血栓形成以及抑制血小板功能，阻止动脉粥样斑块的形成，清除自由基，抑制脂质过氧化，保护心肌细胞。
3．4 加减补阳还五汤对不稳定型心绞痛的影响 通过临床观察结果可以得知，加减补阳还五汤可以有效扩张冠状动脉，增加冠状动脉血流量，控制心绞痛的发作次数，改善中医的临床症状。提高耐缺氧能力，使缺血性ST段得以改善。并且优于对照组，提示加减补阳还五汤对不稳定型心绞痛疗效较好。
4 结论
（1）加减补阳还五汤能有效扩张冠状动脉，增加冠状动脉血流量，控制心绞痛的发作次数及改善中医临床症状。（2）能提高缺氧耐力，改善心电图缺血性ST段。治疗中未出现严重不良反应，表明本方法安全有效，值得临床应用。
【参考文献】
1 马黎霞，李春生，吕进东，等.水蛭治疗不稳定型心绞痛疗效观察.临床荟萃,1999，14（14）：652.
2 徐成斌.急性冠状综合征的病理与病理生理学.中国医刊，2001，36（11）：7.
3 田德禄，黄永生.中医内科学，第7版.北京：人民卫生出版社,2007,117.
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5 旷惠桃，潘远根冠心病临床症型分析探讨.中医杂志，1997，38（12）：742.
6 雷戴权.中药学，第9版.上海：上海科学技术出版社,2004，281.
作者单位：112000 辽宁铁岭，铁岭市中医院