中医内科教学体会

【摘要】  《中医内科学》是一门非常重要的临床课程，笔者从事中医内科教学多年，体会如下：掌握定义是关键；阐明病机是重点；辨证论治是精髓；病案分析是纽带；科研进展拓思路。

【关键词】  中医内科学；教学体会

《中医内科学》是中医专业的主干课程，不仅是基础各科的综合，亦是临床学科的基础，在中医学术领域中占有非常重要的地位。在教学实践中，学生普遍认为中医内科学是最难掌握的一门课程。笔者通过多年教学工作，针对如何提高教学质量、让学生学好本门课程，谈几点个人体会与同道探讨。

    1  掌握定义是关键

    中医内科学是运用中医理论来阐述内科所属病证的一门临床学科，而定义是对各个病证的高度概括。只有让学生牢固掌握定义，才能对病证做出诊断，因学习中医内科学，首先就是要让学生将来会“看”内科病，这个“病”是什么样？定义起到了纲举目张的作用。在讲授时，必须做到讲楚、讲透，特别是要讲全面。笔者认为，一个病的完整定义应包括该病的主要病因、基本病机、临床表现等，如讲授“鼓胀”时，其定义是“鼓胀是由于酒食不节、情志刺激、虫毒感染、病后继发等原因，引起肝、脾、肾三脏功能失常，致使气、血、水停积腹中，出现腹部胀大如鼓的一类病证，临床以腹大胀满，绷急如鼓，皮色苍黄，脉络显露为特征，故名鼓胀”。学生如果全面掌握和牢固记忆了定义，不仅见到腹大胀满，绷急如鼓，皮色苍黄，脉络显露的病人马上想到鼓胀，而且熟悉其基本病因病机。在授课时，除强调性讲授之外，并要求学生课堂认真记忆，下次课前抽查提问。通过掌握定义，对学生能够初步认识不同的病证起到关键作用。

    2  阐明病机是重点

    内科疾病的病种多、范围广，任何脏腑功能的失常和气血阴阳的失调均可导致内科疾病的发生，从病因上讲不外外感、内伤七情、饮食、劳倦及年老久病等，但为什么相同的原因却可引起不同的疾病发生？关键是其病机不同，致使临床中出现各种症候表现，发生不同的病证。如感受风寒之邪，可引起感冒、咳嗽和喘证等不同的病证。外感风寒，肺卫功能失常，导致风寒感冒；风寒外袭，肺气壅遏不畅，肺失宣降、肺气上逆作声，出现风寒咳嗽；风寒闭肺，宣降不利，呼吸气息升降出入逆乱，引起喘证。当然，不同病证的发生亦与邪气的强弱和患者的体质密切相关。在讲授时，必须横向贯穿，抓住病机的关键，让学生易于理解、掌握。再者，讲授病机时，不仅要重点阐述每个病证的基本病机，还要明确病位、病性以及病理转归，让学生有目的地去记忆。如心悸必须掌握其基本病机是气血阴阳亏虚，致心失所养，神不潜藏或瘀血痰饮火邪，阻滞心脉，扰乱心神；病位在心，与肝、脾、肾、肺四脏密切相关；病理性质分虚实两方面，虚实之间可以相互夹杂或转化；病理转归是初起以心气虚为常见，可出现气阴两虚、气血不足、阴阳俱虚之候，后期可见心阳暴脱等危候。

    3  辨证论治是精髓

    辨证论治是在千百年临床实践中，中医广泛应用的诊治原则和方法，是中医临床的精髓，被誉为二十一世纪最佳治疗模式——个体化治疗的先驱，也是中医数千年来疗效长盛不衰的关键所在。因此在授课时不仅教授学生如何选择、使用中医诊断学中的辨证方法，关键是教会学生在纷杂的症状、体征中抓住辨证要点，提高辨证的准确性。如对消渴病的辨证，只要病人具有口干喜饮、倦怠乏力、舌红苔薄，就可诊断为气阴两虚证，不必能食与便溏并见，饮食减少，精神不振，体瘦等诸症悉具，立益气养阴之法，采用生脉散等加减治疗。再者，辨证虽然揭示了疾病某一阶段的病理本质，但临床中又要考虑不同疾病的特殊性，这样才使治疗更加个体化。例如同一肝阳上亢证，属本虚标实，肾虚为本，阳亢为标，若出现在梅尼埃眩晕症中，则偏重于本虚，治疗应注重滋水涵木；若出现在高血压性头痛当中，则偏重于标实，治疗时注意平肝潜阳、降火。因此在教学中应向学生明确说明，中医临床中常常需辨证与辨病相结合，但必须以辨证为主。

    再者，在辨证基础上选方用药，对教材中已经学过、介绍较清楚的地方仅做简单介绍，多结合自己的临床实际，重点讲述在治疗某一证型时成功或失败的用药经验，并结合现代中药药理作用适当对代表方剂进行加减，以利临床疗效的提高。在学习过程中，学生反应最为强烈的是因教材中各病的证型和治疗代表方剂内容过多，难以记忆。该如何帮助解决？单纯让学生死记硬背，很容易遗忘。笔者认为，讲授证型时除多举一些临床实例，增加兴趣外，要对常见证型和常用方药重点讲解，反复强调，增强记忆。同时还注意归纳总结，常以证型或方剂为线索将相关内容系统化，如在心悸、不寐、郁证、虚劳、血证中都有心脾两虚证，治疗均用归脾汤；黄连温胆汤即可治心悸、不寐痰火扰心证，又可治眩晕痰热上扰证；五磨饮子可治疗肺气郁闭喘证，也可治疗气厥实证等。

    4  病案分析是纽带

    中医内科学是一门实践性很强的临床课程，但鉴于目前的教学情况，每个病证的讲解都是在课堂上完成，很难与临床教学同步，故将典型病案的分析作为联系理论教学和临床实践的纽带，举一反三，触类旁通。通过病案分析，不但能巩固课堂知识、检验学生对每个病证的掌握情况，而且能活跃课堂气氛，避免“一言堂”，调动学生的积极性，逐步提高学生的临证能力。

    笔者围绕教学大纲，在讲授重点病证和结束每一系统病证时，根据课程进展的不同阶段，选择难易程度不同的病案，不断提高学生分析问题和解决问题的能力。如在初学阶段，多选择一些较易的典型病案，让学生分析，大多数学生能根据课堂讲授的内容对此病案做出正确诊断、辨证，确立治法和方药；同时介绍一些疑难病案，使学生看到中医诊治疾病的确切疗效和高、深之处，提高学习的主动性，借机鼓励学生多读课外书籍，收集资料，不断激发学生的求知欲。在初步掌握分析病案的要领后，加大病案的难度，培养学生独立思考能力，在讨论中充分阐述各自观点，经过激烈的辩论，笔者进行归纳总结和答疑，对提出新看法、新观点的同学给予鼓励，增强学生勇于探索问题的信心。最后，主要选择一些比较复杂的综合病案进行分析讨论，让学生了解病与病之间的关系，学会从整体观念辨证施治，为进入临床奠定基础。

    5  科研进展拓思路

    近年随着就业形势的严峻，许多学生选择考研，此时不仅要向学生明确说明中医内科学是考研中医综合考试中的主要科目，需引起重视，而且在教学过程中，适当介绍一些国内外有关本专业的学术动态、科研新成果、新进展，对于扩大学生知识信息量、开拓思路、培养科研能力起到一定作用。如笔者常常结合对本科生毕业论文评阅工作的实践，有目的地进行科研方法的传授，并根据自己的科研思路和经历，向学生介绍胸痹、中风、胃痛在病因病机、治疗等方面的进展以及今后努力的方向。在课后交谈中，有的同学对此表现出极大的兴趣和将来工作的意向，同时激发了对本门课程的学习热情。

    总之，在长期的教学工作中，笔者积累了一些成功的经验，但仍有待进一步改进，衷心希望与各位同仁交流探讨，为培养中医药人才共同努力。

作者单位：内蒙古呼和浩特，内蒙古医学院中医学院