点击显示 收起
【关键词】 消渴
凡以多饮，多食善饥，多尿，形体消瘦（简称“三多一少”），或尿有甜味等为特征的病症，即为消渴。本病多发生于中年以后，以及嗜食膏粱厚味、醇酒之人，但也有青少年罹患本病。临床上的阴津亏损、燥热内生为消渴病发生的基本病机。消渴之名首见于《内经》，《灵枢·五变》篇“五脏皆柔弱者，善病消瘅”，指出了五脏虚弱是发生消渴的重要因素。对于饮食不节、情志失调等致病因素，也分别作以下论述。如《素问·奇病论》篇：“此肥美之所发也，此人必数食甘美而多肥也，肥者令人内热；甘者，令人中满；故其气上溢，转为消渴。”《灵枢·五变》篇：“怒则气上逆，胸中蓄积，血气逆流……转而为热，热则消肌肤，故为消瘅。”根据发病因素及临床表现的不同而有消瘦、消渴、肺消、膈消、消中等名称的记载。历代医家在《内经》的基础上，对本病研究又有新的进展。《金匮要略》立消渴专篇，提出三消症状及治疗方药。《外台秘要·消中消渴肾消》篇引《古今录验》说：“渴而饮水多，小便数有脂，似麩片甜者，皆是消渴症也。”又说“每发即小便至甜，”“焦枯消痰”。《卫生宝鉴》：“夫消渴者……小便频数其色如浓油，上有淳膜，味甘甜如蜜。”对于消渴的临床特点已有进一步的认识。《诸病源候论·消渴候》“其病变多发痈疽”。《圣济总录·消渴门》也指出：“消渴者……久不治，则经络壅涩，留于肌肉，变为痈疽。”《河间六书·宣明记方·消渴总论》篇中指出消渴一症，“故可变为雀目或内障”。《儒门事亲·刘河间三消论》篇“夫消渴者，多变聋盲、疮癣、痤疮之类，或蒸热虚评、肺痿劳嗽”。说明古代医家对消渴的兼证，早已有比较深刻的认识。后世医家在临床实践的基础上，根据本病的“三多”症状的孰轻孰重为主次，把本症分为上、中、下三消，如《证治准绳·消瘅》篇“渴而多饮为上消（经谓膈消）；消谷善饥为中消（经谓消中）；渴而便数有膏为下消（经谓肾消）”，从而更好地指导临床辨证施治，但在治疗不宜绝对划分，因虽有三消之分，但其病机性质则一，均与肺、胃（脾）、肾有密切关系。正如《圣济总录·消渴门》指出“原其本则一，推其标有三”即是此意。
1 病因病机
1.1 病因 本证主要由于素体阴虚、饮食不节、复因情志失调、劳欲过度所致。
1.1.1 饮食不节 长期过食肥、甘、醇酒厚味，致脾胃运失失职，积热内蕴，化燥耗津，发为消渴。《千金方·消渴篇》“饮口散无度，咀嚼鲜酱，不择酸咸，积年长度，酣兴不懈，遂使三焦猛热，五脏干燥，木石犹且干枯，在人何能不渴”。《丹溪心法·消渴篇》说：“酒面无节，酷嗜炙燥……于是炎火上蒸，腑脏生热，燥热炽盛，津淡干焦，渴饮水浆而不能自禁。”这都说明饮食不节和本证发生有密切的关系。
1.1.2 情志失调 长期精神刺激，导致气机郁结，进而化火，消脾肺胃阴津而发为消渴。《儒门事亲·河间三消论》“消渴者……耗乱精神，过违其度，……之所成也”。《临证指南医案·三消》中指出“心境愁郁，内火自燃，及消症大病”。这都说明五志过极，郁热伤津是发生本病的重要因素。
1.1.3 劳欲过度 素体阴虚，复因房室不节，劳欲过度，损耗阴精，导致阴虚火旺，上蒸肺、胃而发为消渴。《备急千金要方·消渴篇》中指出，消渴由于“凡人生放恣者众。盛壮之时，不包慎惜，快情纵欲，极意房中，稍至年长肾气虚渴……此皆由房室不节之所致也”。《外台秘要·消渴消中篇》：“房室过度，致令肾气虚耗故也，下焦生热，热则肾燥，肾燥则渴。”说明房室过度，肾燥精虚，与本症发生有一定的关系。
1.2 病机 消渴的病机主要有以下几点。
1.2.1 阴虚为本，燥热为标 两者互为因果，燥热甚则阴愈虚，阴愈虚则燥热愈甚。病变的脏腑着重在于肺、胃、肾，而肾为关键。三者之中，虽可有所偏差，但往往又互相影响，肺主治节，为水之上源，如肺燥阴虚，津液失于滋布，则胃失濡润，肾失滋源；胃热偏盛，则可灼热伤肺津，耗损肾阴，而肾阴不足，阴虚火旺，亦可上犯肺、胃，终致肺燥、胃热、肾虚常可同时存在，多饮、多食、多尿亦常相互并见，故《临证指南医案·三消》指出“三消一证，虽有上、中、下之分，其实不越阴亏阳充津涸热淫而已”，可知本证病机特点，在于阴虚热淫。
1.2.2 气阴两伤，阴阳俱虚 本证迁延日久，阴损及阳，可见气阴两伤或阴阳俱虚，甚则表现肾阳式微候，亦有初起即兼有气虚或阳虚者，多与患者素体阳虚气馁有关。临床上虽属少见，但亦不应忽略。
1.2.3 阴虚燥热，常见变证百出 如膈失滋润，日久可并发肺痨，肾阴亏损、肝失涵养，肝肾精血不能上承于耳目，则可并发白内障、雀目、耳聋，燥热内结、营阴被灼、络脉瘀阻，蕴毒及阳、脾肾衰败，水湿潴留，泛滥肌肤则成水肿。若阴津极度耗损，虚阳浮越，可见面红、头痛、烦躁、恶心呕吐、目眶内陷、唇舌干红、息深而长等症，最后可因阴竭阳亡而昏迷、四肢厥冷、脉微细欲绝等危象。
1.2.4 消渴发病常与血瘀有关 《血症论·发渴篇》说：“瘀血发渴者，以津液之生，其根出于肾水……有瘀血，则气为血阻，不得上升，水津因不能随气上布。”是以发渴，可以认为阴虚燥热，是消渴血瘀的主要原因，阴虚内热，耗津灼液而成瘀血，或病损及阳，以致阴阳两虚、阳虚则寒凝，亦可导致血瘀。
2 类证鉴别
本病以多饮、多食、多尿、形体消瘦为特征，须与某些疾病因命门火衰、虚阳浮越而出现口渴欲引饮、小便频数、形体消瘦、面色黧黑加以区分，前者饮、食、尿均于常人，后者虽口渴而不多饮、甚至食欲不振；前者尿量多且色浊有甜味；后者尿虽频，量未必多，且多见色清无甜味；前者多见舌红脉数，后者多见舌淡脉数，可资鉴别。
3 辨证论治
临症时，坚持整体观念。本病虽有上、中、下三者之分，肺燥、胃热、肾虚之别，实际上三者病状往往同时存在，仅表现程度上有轻重的不同，或者明显的多饮，而其他二者不甚显著，或以多食为主，而其他二者为次；或以多尿为主，而其他二者较轻。由于三消病状各有偏差，故冠以上、中、下三消之名，作为辨证的标志。通常把多饮症状突出者称为上消，多食症状突出者称为中消，多尿症状突出者称为下消。在治法上《医学心悟·三消篇》说“该上消者宜润其肺、兼清其胃”，“该中消者宜清其胃，兼滋其肾”，“该下消者宜滋其肾，兼补其肺”，可谓深得治疗消渴之大旨。大体本症初起，多属燥热为主，病程较长者则阴虚与燥热互见。病重则阴虚为主。治疗上，无论上、中、下三消均应立足滋胃养阴；燥热较甚时，可佐以清热；下消病久，阴损及阳者宜阴阳并补。由于消渴多见阴虚燥热，常能引起血瘀，则可在以上各法中，适当佐以活血化瘀之品。
3.1 上消的肺热津伤 （1）症状：烦渴多饮，口干舌燥，尿频量多，舌边尖红、苔薄黄、脉洪数。（2）证析：肺热炽盛，耗液伤津。（3）治法：清热润肺，生津止泻。（4）方药：消渴方，可酌加葛根、麦冬。若脉洪数无力，烦渴不止，小便频数，乃肺肾气阴亏虚，可用二冬汤。方中重用人参（亦用沙参代）益气生津，二冬、花粉、黄芩、知母清热解渴，如苔黄燥、烦渴引饮，脉洪大乃肺胃热炽耗损气阴之候，可用白虎加入参汤以清泄肺胃，生津止渴。
3.2 中消的胃热炽盛 （1）症状：多食易饥，形体消瘦，大便干燥，苔黄脉滑实有力。（2）证析：胃火炽盛，耗伤津血。（3）治法：清胃泻火，养阴增液。（4）方药：玉女煎，加黄连、栀子。如大便秘结不行，可用增液承气汤润燥通腑，待大便通后，再转上方治疗。
3.3 下消
3.3.1 肾阴亏虚 （1）症状：尿频量多，混浊如脂膏，或尿甜，口干唇燥，舌红，脉沉细数。（2）证析：肾阴亏虚，肾失固摄。（3）治法：滋阴固肾。（4）方药：六味地黄丸。方中山药、萸肉用量宜大，因山药能养脾阴而摄精微，萸肉能固肾益精，不使水谷精微下注，如肾阴不足，阴虚火旺，症见烦躁、失眠、遗精、舌红、脉细数者，宜养阴清热，固精潜阳，加黄柏、知母、龙骨、牡蛎、龟板，若尿量多而混浊者，宜益肾缩泉，加益智仁、桑椹、五味子、蚕茧等。若气阴两虚，伴困倦、气短舌淡红者，宜酌加党参、黄芩等益气之品。
3.3.2 阴阳两虚 （1）症状：小便频数，混浊如膏，甚至饮一溲一，面色黑。耳轮焦干、腰膝酸软、形寒畏气、阳瘘不举、舌淡苔白、脉沉细无力。（2）证析：肾失固藏，肾气独沉，下元虚备，约束无权，命门火衰，宗筋弛缓。（3）治法：温阳滋肾固摄。（4）方法：金匮肾气丸，方用附子、肉桂以温补肾阳；六味地黄丸以调补肾阴，如阴阳气血俱虚，可用鹿茸丸。以上两方均可酌加覆盆子、桑螵蛸、金樱子等以补肾固摄。以上各种证型的消渴，如出现血瘀之证，可用丹参、山楂、红花、桃仁等活血化瘀，以提高治疗效果。（5）兼证治疗：白内障、雀目、耳聋是肝肾精血不足，不能上承耳目所致，宜滋补肝肾，用杞菊地黄丸，或合羊肝丸。疮疡，痛疽初起，热者伤营，治宜解毒凉血，用五味消毒饮。病久气营两虚，脉络瘀阻，蕴毒成脓，用黄芪六一汤合犀黄丸，酌加忍冬藤。如并发肺水肿、中风、厥证，可参考有关名篇。此处，单方草药，在辨证论治基础上，亦可酌情引用，以提高疗效，现介绍如下。①生地30 g，黄芪30 g，淮山药90 g，水煎服，日一剂。②仙鹤草15 g，温开水泡服作茶饮。③猪胰一只，低温干燥，研成粉末，制蜜丸，每次9 g，日服2次，长期服用。④茵陈蒿30 g，温开水泡服，当茶饮，次数不定。本证除药物治疗外，要避免精神紧张，节制性欲。饮食方面，以清淡为宜，不可过饱，一般以适量米类，配以蔬菜、豆类、瘦肉、鸡蛋等为宜，禁食辛辣刺激之品。《儒门事亲·三消之论当从炎断》篇：“不减滋味，不节喜怒，病已而复作，能以此三者，消渴亦不足忧矣。”《备急千金要方·消渴篇》：“治之愈否，若能如方节慎者有三，一饮酒，二房室，三咸食及面。”这些见解，确有实际指导意义，仅供参考。
4 治疗消渴的展望
消渴是以多饮、多食、多尿、消瘦为特征的病证，饮食不节，情绪失调，劳欲过度为其主要病因，阴虚燥热为其主要病机，亦有气阴两伤，阴阳俱虚，甚至变生他疾，尤以痛疽之类为常见，在治疗时除了滋阴治本、治热治标外，其他情况均当兼顾，还可以配合单方单药，结合生活调理，以提高疗效。
4.1 拯救糖尿病患者刻不容缓 从西方医药角度认识糖尿病，其是一种糖代谢紊乱的疾病。人体内进行着糖、脂肪、蛋白质等代谢，这些代谢需要内分泌激素的参与，其中主要是胰岛素，当各种原因引起胰岛素的分泌绝对或相对不足时，就会导致糖代谢的紊乱，从而出现血液中葡萄糖（即血糖）增高，并出现尿糖。由于糖代谢与脂肪、蛋白质代谢有关，因此糖代谢紊乱也会导致脂肪和蛋白质代谢紊乱，糖尿病的典型表现为多食、多饮、多尿和体重减轻。
4.2 诱发糖尿病的因素 （1）感染； （2）肥胖；（3）食物；（4）体力活动；（5）妊娠；（6）家族史与糖耐量减低。上述说明，虽然基因遗传是糖尿病发病的决定性因素，但肥胖、多次妊娠诱发成年型糖尿病病毒感染，环境刺激诱发幼年型糖尿病，也是不可忽视的重要因素。中医药对糖尿病，有方可治，注重整体观念及辨证论治，选用适当的方药可取得较好疗效。
作者单位：641300 四川资阳，资阳市雁江区妇幼保健院