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【摘要】 目的 观察传统针刺疗法对精神分裂症顽固性幻听症状的临床疗效和安全性，并探讨其作用机制。方法 将100例患者随机分为两组，研究组47例（除脱落3例）和对照组49例（除脱落1例），对照组单用抗精神病药物（维思通）治疗，研究组在对照组治疗基础上，根据临床表现进行辨证分型，合并传统针刺疗法。参照BPRS和SAHRS量表治疗前后评分变化评定疗效，TESS量表评定治疗后不良反应，总疗程3个月。结果 研究组总有效率（72.34%）较对照组（38.78%）差异有统计学意义（P<0.05）；两组同时段BPRS、SAHRS评分变化分别比较，两组第2、3疗程末差异均有统计学意义（P<0.05）；研究组不良反应发生率（31.91%）较对照组（69.39%）差异有统计学意义（P<0.05）。结论 传统针刺疗法对消除顽固性幻听症状有效，且安全性较好。
【关键词】 顽固性幻听；针刺疗法；临床疗效；安全性；对照研究
幻听属于知觉障碍中幻觉的一种表现形式，它是精神分裂症最常见的症状之一，也是诊断精神分裂症、判断其严重程度和评定临床疗效的重要指标之一，出现率为74%，仅次于自知力缺乏（97%）［1］。在幻听支配下，患者会出现各种思维、情感及行为障碍，严重时导致冲动、毁物、伤人、自伤和自杀等危险后果。一般经抗精神病药物足量、足疗程治疗后，大部分幻听会随着病情好转而逐渐消失，据报道［2］，临床上约有20%~40%的幻听，虽经药物系统治疗仍不能消失，甚至长期存在而最终成为难治性或顽固性幻听。目前，现代医学主张用抗精神病药物在治疗精神分裂症的过程中控制幻听症状，尚无单一针对该症状的有效治疗方法，临床远期疗效欠佳，因此积极地控制或消除顽固性幻听症状一直是精神科的重要科研课题之一。本研究是在维思通常规量治疗基础上，根据临床辨证分型合并传统针刺疗法，并与单用维思通进行为期3个月临床对照研究，现将结果总结报告如下。
1 资料与方法
1.1 纳入标准 选择符合CCMD-3［3］关于精神分裂症诊断标准的患者，经抗精神病药物系统治疗，大部分精神病性症状消失，仅以顽固性幻听为突出表现的病例作为研究对象，且符合以下条件：（1）至少两次住院经多种抗精神病药物系统治疗，大部分精神症状消失，但幻听反复出现；（2）曾用过其他方法（针灸或中药）治疗过，幻听仍存在或消失后复现；（3）本次幻听已顽固存在>8周；（4）BPRS［4］基线分<30分；（5）预期住院时间>3个月。
1.2 一般资料 符合纳入标准的病例100例均系我院2007年10月至2008年12月住院的精神分裂症患者，按住院先后顺序，根据随机数字表法分为两组。研究组47例（除脱落3例，男1例，女2例），男29例，女18例，平均年龄（34.05±8.35）岁，平均病程（4.27±3.70）年，BPRS基线分（27.63±3.74）分，从阳性症状量表（SAPS）［5］中选取有关幻听的4个因子（幻觉、评论性幻听、对话性幻听、幻觉总评）组成特异性幻听评定量表（SAHRS）基线分（17.67±3.45）分；对照组49例（除脱落1例，女性），男27例，女22例，平均年龄（35.12±7.57）岁，平均病程（4.02±3.91）年，BPRS基线分（26.38±3.87）分，SAHRS基线分（17.47±6.24）分。两组一般资料经统计学处理，差异均无显著性意义（P>0.05），具有可比性。
1.3 对照组 予以维思通3~5 mg/d治疗（3 mg/d以下饭后顿服；3 mg/d以上宜分2次口服）。
1.4 研究组 在对照组药物治疗基础上合并传统针刺疗法。
1.4.1 主穴 神门、大陵、太冲、听宫、翳风。
1.4.2 配穴 根据辨证论治原则，痰气郁结型取太冲、丰隆、大陵、膻中；心肾不交型取太溪、三阴交、百会、通天；痰火上扰型取劳宫、大陵、太溪、曲池；心脾两虚型取百会、心俞、脾俞、三阴交。
1.4.3 针刺手法 耳周及头部诸穴，一般采用输刺法，得气后行捻转泻法；四肢穴位依据辨证分型运用徐疾、迎随等针刺补泻手法，留针30 min，10 min行针1次。
1.4.4 疗程 每周4~5次，根据患者的实际情况选择治疗次数，但每周不得少于4次，4周为1个疗程，休息2~3天，开始下1个疗程，连续治疗3个疗程统计临床疗效。
1.5 观察指标 参照BPRS、SAHRS治疗前后评分变化评定疗效；TESS评定治疗后不良反应。同时检测血常规、尿常规、粪常规、肝、肾功能、心电图、脑电图和胸透等。
1.6 统计学分析 用SPSS 13.0统计学软件进行t检验和χ2检验，其中计量资料用t检验，率的比较用χ2检验，参数以均数±标准差（±s）表示。
2 结果
2.1 疗效标准 参照BPRS、SAHRS治疗前后评分变化评定疗效，但主要根据患者自诉其幻听是否消失或减少，并通过医生观察患者的思维、情感和行为障碍是否改善及自知力恢复状况综合判定临床疗效［6］。临床痊愈：幻听症状完全消失，无其他精神症状，自知力完全恢复；显效：幻听症状大部分消失，其他精神症状改善，自知力部分存在；好转：幻听次数减少，声音清晰度变模糊，部分影响患者日常生活，自知力不完整；无效；幻听的时间、内容无显著变化，甚至恶化。
2.2 治疗结果
2.2.1 两组临床疗效比较 见表1。研究组总有效率（72.34%）和对照组（38.78%），经χ2检验，两组差异有统计学意义（P<0.05）。说明研究组疗效优于对照组。
2.2.2 研究组病程与疗效比较 见表2。病程≤1年总有效率（85.71%）和病程＞1年总有效率（61.54%），经χ2检验，差异有统计学意义（P<0.05），提示病程越短，辅以针刺疗效越佳；但病程在1年以上，同样取得一定疗效，其总有效率（61.54%）较之对照组（38.78%）有所提高。
2.2.3 研究组各证型之间疗效比较 见表3。说明合并针刺治疗后，对各证型患者的幻听症状均有改善作用，且各型之间总有效率差异无统计学意义（P>0.05）。
2.2.4 两组治疗前后BPRS及SAHRS评分比较（表4，5） 表4说明，研究组第3疗程末BPRS评分较治疗前下降（8.13±2.07）分，对照组较前下降（4.32±2.57）分。两组均从第1疗程末BPRS评分开始平稳下降，但研究组下降幅度相对较大，与对照 表1 两组临床疗效比较 例（%）表2 研究组病程与疗效比较 表3 研究组各证型之间疗效比较 例（%）表4 两组治疗前后BPRS评分比较 表5 两组治疗前后SAHRS评分比较 注：与对照组同时段比较，*P<0.05，△P<0.01
组同时段比较，经t检验，两组在第1疗程末差异无统计学意义（P>0.05）；但在第2、3疗程末差异均有统计学意义（P<0.05）。表5说明，研究组第3个疗程后SAHRS评分较治疗前下降（7.23±2.85）分，对照组较前仅下降（3.37±1.89）分。研究组从第2疗程开始较大幅度下降，与对照组同时段比较，经t检验，两组在第2、3疗程末差异分别为有统计学意义（P<0.05）和有显著统计学意义（P<0.01）。表4、表5各次评分综合结果说明，传统针刺疗法不仅对控制或消除顽固性幻听症状有较好作用，而且对缓解其他精神症状可能也有帮助。
2.2.5 不良反应比较 治疗后参照TESS评定不良反应，并复查血常规、尿常规、粪常规、肝、肾功能及心电图等。统计结果说明，研究组失眠、焦虑、头晕、头痛、胃肠道症状及EPS发生率（31.91%）明显低于对照组（69.39%），无体重增加及心电图改变。经χ2检验，差异有统计学意义（P<0.05）。提示合并针刺疗法可能会部分拮抗由维思通引起的最为常见的不良反应（如失眠、焦虑及EPS等）。
3 讨论
幻听是多种精神疾病（如精神分裂症、器质性精神障碍和酒中毒性精神障碍等）的一个独立症状，在精神分裂症中最为常见，其出现率为74%。有学者认为［7］：（1）幻听是大脑听觉中枢对信号错误加工的结果；（2）是感觉器官缺乏客观刺激时的知觉体验，并且与真正的知觉体验有相同特征；（3）是产生于外界（或躯体内部）一种类似知觉的体验，而不像意想的内心体验。虽然幻听生理机制迄今未完全阐明，但有关文献认为［8，9］，幻听的产生与大脑颞叶皮层功能障碍有关。在精神分裂症诸多病因学说中最有影响力的是多巴胺（DA）在神经突触部分功能亢进学说，系中脑边缘系统通路DA功能亢进，与之密切相关的颞叶皮层受到影响，神经动作电位阈值降低，处于亚兴奋或兴奋状态，易发生自发性的动作电位导致听觉中枢区域神经细胞兴奋可产生幻听；亦有可能是左侧颞叶中部区域抑制性神经递质γ-氨基丁酸的减少，使边缘系统DA活动脱抑制，DA活动增强导致幻听的产生。祖国医学中虽无幻听的症状名称，但确有类似于幻听的文献记载，如在《灵枢·癫狂》篇有“耳妄闻”、《灵枢·经脉》篇有“心惕惕如人将捕之”等描述，均隶属于“癫狂”范畴。其病因病机多为痰火气郁，阴阳失调，致心气衰而神明无主。本研究在参照《针灸甲乙经》校释治疗“耳妄闻”相关内容［10］并结合临床的基础上，重点取手少阴、手厥阴，足阳明、足太阴及任脉诸经腧穴，主穴有大陵、神门、太冲、听宫、翳风。大陵穴是手厥阴经原穴，为统治“癫狂”的“十三鬼穴”之一，具有安神定志，清心降火作用；神门穴是手少阴经原穴，善治心性痴呆；手足少阳经、手太阳之会听宫穴和手足少阳经之会翳风穴擅长通关开窍，疏导少阳、太阳之经气；太冲穴是足厥阴经的原穴，以调畅情志、清肝胆之火见长。临床取穴，以脏腑辨证、经络辨证为主，对研究组47例患者进行辨证分型治疗，诸穴补泻兼施，共奏镇心涤痰、清肝泻火、安神定志之效，达到补虚泻实、阴阳气血平复、心神复明、“耳妄闻”渐愈之目的。鉴于目前精神分裂症顽固性幻听症状在精神科临床上普遍存在和治疗棘手的现状，所以完全有必要进行这方面的有益探索和临床对照研究。本研究是在维思通治疗的基础上，根据临床辨证分型合并传统针刺疗法，并与单用药物治疗进行为期3个月临床对照研究。研究结果表明：（1）研究组总有效率（72.34%）和对照组（38.78%），经χ2检验，差异有统计学意义（P<0.05）；（2）临床上以痰火上扰型和心脾两虚型常见，研究组4种不同证型之间总有效率在69.23%~75.00%，各型之间差异无统计学意义（P>0.05）；（3）研究组病程≤1年总有效率（85.71%）和病程＞1年总有效率（61.54%），经χ2检验，差异有统计学意义（P<0.05）；（4）参照BPRS、SAHRS治疗前后评分变化判定疗效，两组治疗后同时段分别比较，经t检验，2组第2、3疗程末差异均为有统计学意义（P<0.05）；（5）参照TESS评定治疗后不良反应，研究组不良反应发生率（31.91%）和对照组（69.39%），经χ2检验，两组差异有统计学意义（P<0.05）。研究证实：针刺不仅能控制或消除顽固性幻听症状和部分缓解其他精神症状，而且能有效地拮抗药物不良反应。其治疗机制［10］可能是针刺通过对人体特定腧穴的有效刺激，对大脑皮层和植物神经系统进行整合，使神经系统功能逐渐趋于正常。本研究周期短，样本量偏少，传统针刺疗法对顽固性幻听症状的远期疗效如何、能否单用针刺来消除顽固性幻听症状等问题，亟须同行们进一步研究、整理和总结。
【参考文献】
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7 毛洪京，罗学荣.幻听的病理机制分析.国外医学：精神病学分册，2003，30（4）：21.
8 陈新谦，金有豫.新编药物.北京：人民卫生出版社，1998，198.
9 山东中医学院.针灸甲乙经校释.北京：人民卫生出版社，1998，1314.
10 林文注，王佩.实验针灸学.上海：上海科学技术出版社，1999，87-88.
（本文编辑：丁 平）
作者单位：1 730050 甘肃，兰州市第三人民医院二病区 2 730020 甘肃兰州，甘肃中医学院附院急诊科