尿毒症病案一则

【关键词】  尿毒症;病案分析

　1 病历摘要

　　患者男，55岁，2008年11月5日就诊，主诉头晕呕恶，胸闷乏力10年，加重7天入院。既往有高血压病史20年，每因情绪波动及劳累时加重。2005年6月因心肾功能不全转入解放军总医院治疗，诊断为双侧肾动脉狭窄，并行左侧肾动脉支架术治疗，痊愈出院。1个月前因胸闷气短明显住入吉林油田总医院。经系统检查诊断为原发性高血压病Ⅲ期、冠状动脉粥样硬化性心脏病，心功能Ⅱ级;继发性肾损害、慢性肾功能不全——尿毒症期。给予活血通络等药物治疗2周，症状不缓解，转入江北医院中医科治疗。检查：面色红赤、神疲乏力、头晕呕恶、手足欠温、急躁易怒、舌质红、苔白、脉沉弦细。血压210/120 mm Hg。尿常规：尿蛋白(++)、尿隐血(++)、管型计数8 μl、尿比重1.010;肾功能：血肌酐523 μmol/L、尿素氮28 mmol/L;双肾彩超:双肾缩小，左肾长径8.61 cm，右肾长径9.15 cm，诊断为高血压病Ⅲ期，继发性肾损害，慢性肾功能不全——尿毒症期。属中医关格范畴。病初阴虚阳亢，日久阳气虚衰而致阴阳两虚，脾失温煦、气血运行不畅、湿浊内生。治以滋阴扶阳、益气活血、泄浊解毒。处方:炙龟板15 g，熟地黄20 g,仙灵脾20 g,仙茅15 g,杜仲15 g,黄芪35 g,白术20 g,益母草30 g,丹参20 g,当归15 g,茯苓15 g,紫苏25 g,黄连10 g,半夏15 g,制大黄10g。10剂水煎服。药后面红、头晕均减轻，已无呕恶烦躁，手足转温，舌淡红，苔薄白，脉弦略细。血压170/110 mm Hg，尿常规：尿蛋白(+)，尿隐血(-)，尿比重1.015，管型计数3 μl。肾功能:血肌酐372 μmol/L，尿素氮19 mmol/L。上方去炙龟板、熟地黄，加生牡蛎35 g，继服2周。复查尿常规：尿蛋白(±)、尿隐血(-)。肾功能;血肌酐179 μmol/L、尿素氮10 mmol/L。出院后继以上方加减，2个月后复查尿常规和肾功能均已正常。

　　2 讨论

　　尿毒症是肾脏疾病发展到晚期的共同表现，属中医“关格”范畴，本病初起为阴虚阳亢、继则阴阳两虚、三焦不畅、脾肾不固、精微外泄、湿毒内留;总之以阴阳两虚为本，脾虚湿毒内生、血瘀三焦不畅为标，治则以调整阴阳为主，兼以益气活血、泄浊解毒。本期尿常规轻重不一，血肌酐和尿素氮明显升高，毒素侵害机体各个器官呈现出不同的临床表现。针对本病例当务之急是调整阴阳，用炙龟板、熟地黄、仙灵脾、仙茅、杜仲、牡蛎;益气活血用黄芪、白术、当归、丹参;泄浊解毒用益母草、茯苓、紫苏、黄连、半夏。脾肾得养，三焦通畅，肾功得复，毒素外排而愈。

　　(本文编辑：丁 平)

作者单位：138000 吉林，吉林油田总医院江北分院中医科