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【摘要】 目的 观察改良经皮激光椎间盘汽化减压术(PLDD)配合中药治疗腰椎间盘突出症的临床疗效。方法 将120例腰椎间盘突出症患者随机分为治疗组和对照组，治疗组60例采用改良PLDD配合中药治疗，对照组60例单用PLDD治疗。结果 两组在疗效上差异无统计学意义(P>0.05)，治疗组在防止术中、术后并发症，缩短达到最佳疗效的时间上优于对照组(P<0.05)。结论 改良PLDD配合中药治疗能有效减少术中及术后并发症，缩短术后达到最佳疗效的时间。
【关键词】 腰椎间盘突出症;手术治疗;中医药;疗效观察
经皮激光椎间盘汽化减压术(pereutaneous laser disc decompression，PLDD)治疗腰椎间盘突出症(lumbar disc herniation，LDH)是治疗腰椎间盘突出症的一项新技术，近年来在国内外已相继开展。该术具有创伤小、不切口、痛苦小、操作安全及恢复快等优点，但术中、术后常常出现不同程度的腰痛等并发症。新宁县骨伤科医院自2005年1月至2008年11月，应用改良经皮激光汽化减压术配合中药治疗腰椎间盘突出症60例，取得了满意疗效，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2005年1月至2008年11月新宁县骨伤科医院住院患者120例，依据临床症状、体征及X线、CT和(或)MRI检查确诊为腰椎间盘突出症，并且无以下禁忌证：(1)游离性椎间盘突出症;(2)椎管狭窄;(3)椎间盘造影时有造影剂溢出;(4)出血体质，有手术史(同一层面);(5)有明显的椎间隙狭窄;(6)怀孕及后纵韧带钙化、关节突畸形等。按照就诊序号随机分为治疗组和对照组各60例。治疗组60例中，男34例，女26例;年龄23～64岁，平均41岁，病程3个月～15年，平均14个月;其中L3～4节段突出者4例，L4～5节段者20例，L5S1节段者18例，L3～4、L4～5节段者8例，L4～5、L5S1节段者10例。对照组60例中，男30例，女30例;年龄21～62岁，平均39岁，病程3个月～14年，平均15个月;其中L3～4节段突出者5例，L4～5节段者23例，L5S1节段者17例，L3～4、L4～5节段者9例，L4～5、L5S1节段者6例。两组患者性别、年龄、病程及椎间盘突出部位等差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
1.2 诊断标准[1] 参照国家中医药管理局《中医病证诊断疗效标准》中腰椎间盘突出症的诊断标准拟定。
1.3 纳入标准 符合诊断标准，且经正规保守治疗3个月以上无效，症状、体征及X线、CT和(或)MRI检查相符的腰椎间盘膨出和突出患者。
1.4 治疗方法
1.4.1 器械及设备 采用意大利产Sharplan 6020型半导体激光治疗仪(输出功率15 W，频率0.5 Hz，脉冲持续与间隔1.0 s)，600 μm光纤，16号或18号穿刺针，C型臂X线机等。
1.4.2 穿刺方法 患者健侧卧位，腰下垫枕，或俯卧位，腹部垫枕，使腰骶部抬高。C型臂X线机下定出突出间隙平面，画标记线。常规消毒、铺消毒巾，在腰椎后正中线旁开8～10 cm，与病变椎间隙同水平为穿刺点，用1%利多卡因局部麻醉，16号或18号穿刺针与腰背水平面(棘突)呈约45°，在C型臂X线机监视下，通过正侧位确认穿刺针进入病变椎间隙，穿刺针正确位置是正位见针尖位于椎间隙中央，侧位针尖位于后2/5处。穿刺成功后退出针芯，送入光导纤维。
1.4.3 治疗剂量 根据突出的大小、部位、椎间盘髓核纤维化程度，患者术前术中的症状等综合考虑给能。一般L3～4、L5S1节段突出者总能量控制在1 000～1 200 J，L4～5节段突出者总能量控制在1 100～1 300 J。
1.4.4 技术改良 治疗组应用改良PLDD，在连接通路上，接上三通，光纤经过三通插入椎间隙进行汽化。同时，用注射器经三通予以负压抽吸。这样，髓核内形成负压，使周围的髓核组织向心性回缩，迅速减轻对神经根的压迫，更好地达到治疗目的。
1.4.5 术后处理 两组术后均常规处理，静点抗生素、甘露醇和糖皮质激素3天。术后第3天开始，治疗组和对照组分别治疗。治疗组在改良PLDD术后服中药，药物组成：独活、当归、丹参、乳香、没药、黄芪、川牛膝、鸡血藤、蜈蚣、全虫、桃仁和金毛狗脊等，根据患者病情辨证用药，1日1剂，水煎分两次服，10天为1个疗程;对照组则给予日常饮食。
1.5 疗效评定及观察指标
1.5.1 疗效评定标准 依据改良的Macnab疗效评价标准[2]。优：疼痛消失，无运动功能受限，恢复正常工作和活动;良：偶有疼痛，能做轻工作;可：有改善，仍有疼痛，不能工作;差：有神经受压表现，需手术治疗。
1.5.2 两组平均显效时间比较 患者住院2～3周，期间复查、拍片计算术后达到最佳疗效(即优良标准)时间。
1.5.3 并发症观察指标 术中、术后是否重新出现腰痛或腰痛加重作为观察指标。
2 结果
2.1 两组临床疗效比较 出院后随访3～6个月，结果见表1。使用SPSS 13.0统计软件分析，经秩和检验，两组临床疗效比较，差异无统计学意义(P>0.05)。表1 两组临床疗效比较注：两组间比较，*P>0.05
2.2 两组术后达到最佳疗效(即优良标准)时间比较 见表2。经t检验，两组术后达到最佳疗效时间差异有统计学意义，治疗组明显优于对照组(P<0.05)。
2.3 两组术中、术后是否重新出现腰痛或腰痛加重的比较 见表3。采用四表格确切概率法及χ2检验，与对照组相比，治疗组术中、术后出现腰痛或腰痛加重情况明显优于对照组(P<0.05)，差异有统计学意义。表2 两组术后达到最佳疗效时间比较表3 两组术中、术后出现腰痛或腰痛加重情况比较注：与对照组比较，*P<0.05
3 讨论
LDH为骨伤科临床最常见的疾病之一，其治疗方法主要是保守与手术治疗。对于初次发作或病程短、症状较轻者，往往通过保守治疗能取得良好的效果，但不能根治。传统手术治疗，成功率也较高，但由于手术创伤较大，出血较多，脊柱稳定性的破坏，术后卧床及恢复时间长及术后无法避免的椎管内瘢痕致神经根黏连或硬膜外腔黏连等问题，使患者对手术恐惧而不愿接受手术。PLDD正是介于两者之间的一种方法，弥补了它们的不足，近年来随着微创外科理念的建立，应用PLDD治疗LDH备受关注。但PLDD在髓核汽化过程中常因未及时抽气，椎间盘内的气体积聚过多，导致椎间盘内压力增加，挤压髓核使突出加剧;或气体通过破裂的纤维环进入椎管，对神经根和硬膜囊产生压迫和刺激。我们改良的PLDD术式，通过三通，一边汽化一边抽吸，髓核内形成负压，使周围的髓核组织向心性的回缩，既可扩大汽化腔，减轻神经根压迫症状，同时也避免了热损伤，对防止术中、术后腰痛及其他并发症起到很大作用[3]。
腰椎间盘突出症属祖国医学“腰腿痛”、“痹证”等范畴，病因或因感受风、寒、湿、热之邪，痹阻经络，气血运行不畅;或因过度劳累，跌仆闪挫，损伤腰腿脊柱，致经脉阻滞;或禀赋不足，或久病体虚，或年老精气亏耗，或房劳所伤，致肾精亏损、肾气亏虚、经脉失于濡养，气血瘀滞，不通则痛。基本病机是肾气亏虚，气血不足，经脉闭阻。方中独活除风寒湿邪，蠲痹止痛;牛膝补益肝肾，强壮筋骨;当归、丹参、桃仁、鸡血藤养血活血;黄芪益气补虚;乳香、没药活血消肿，行气止痛;蜈蚣、全虫通络止痛散结;狗脊祛风湿，补肝肾，强筋骨。诸药合用共奏补肝肾，强筋骨，祛风湿，行气活血止痛之功。现代药理研究证实：独活有镇痛和增强免疫力的作用[4];当归能抗炎、镇痛[5];丹参具有抗菌、抗炎和减轻组织水肿的作用[6];黄芪能增强免疫功能、扩张血管及促进血液循环[7];川牛膝有抗炎镇痛的作用，鸡血藤具有解痉止痛之功[8]。诸药共用减少了术后腰痛或腰痛加重的发生，缩短了手术后达到最佳疗效的时间。
【参考文献】
1 国家中医药管理局.中医病证诊断疗效标准.南京：南京大学出版社，1994，201-202.
2 Casper GD，Hartman VL，Mullins LL.Results of a clinical trial of the holmium：YAG laser in disc decompression utilizing a side firing fiber：a two-year follow up.Laser Surg Med，1996，19：90-96.
3 周长明，迟晓飞，王剑英，等.改良经皮激光腰椎间盘减压术的临床应用.中医正骨，2006，18(5)：42-44.
4 张革，刘新，范晓东，等.独活胶囊镇痛和免疫作用的实验研究.中国中医药科技，2002，9(2)：30-31.
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7 黄南龙，张碧玉.简述黄芪的药理作用与临床应用.海峡药学，2009，21(1)：137-139.
8 许蓬娟，辛晓林，艾洪滨.中药鸡血藤的镇痛实验研究.生物医学工程研究，2008，27(4)：291-293.
(本文编辑：李倩倩)
作者单位：422700 湖南，新宁县骨伤科医院