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【摘要】 中医学认为，肝性脑病病因为感受湿热之邪，或饮食不节，嗜酒无度，或染蛊、疫病、火毒等。其病初多为疫毒、湿热、痰浊、瘀血之邪内盛，瘀阻脉络，蒙蔽清窍，扰乱神明，疾病后期往往出现脏腑虚损、阳虚阴竭，甚或阴阳离绝、阴微阳脱。运用中医辨证论治，采用专方专用、基础方加减、单方验方与中成药应用等治法，对肝性脑病疗效显著。
【关键词】 肝性脑病;中医药疗法;扰乱神明;阴微阳脱;综述
Analysis on hepatic encephalopathy with TCM therapy
LI Yi-song，LI Juan.
肝性脑病是由于肝功能不全或门体静脉分流，使内源性或外源性代谢产物未能经肝脏的生物转化作用代谢清除，以致在体内蓄积，影响中枢神经系统功能，出现以精神、神经症候为主的肝脑综合征。其临床表现轻者仅有性格、行为、智力等方面的微细改变，重者出现明显意识障碍。根据其临床表现，可归属于祖国医学的黄疸、瘟黄、臌胀、昏聩、神昏等范畴。近年来，随着中医药研究的不断深入，对本病的中医研究也取得了较大的进展，现就近年来有关肝性脑病的中医药治疗研究，综述如下。
1 病因病机
本病的发生是由于感受外邪、饮食所伤，导致脏腑功能失调而致。综合资料，多数学者倾向于认为其病因与感受湿热之邪，或饮食不节，嗜酒无度，或染蛊、疫病、火毒有关。其病初多为疫毒、湿热、痰浊、瘀血之邪内盛，瘀阻脉络，蒙蔽清窍，扰乱神明，疾病后期往往出现脏腑虚损、阳虚阴竭，甚或阴阳离绝、阴微阳脱，其病机特点为本虚标实[1]。湛宁生[2]按卫气营血辨证论治，分析其病因为湿热毒盛，弥漫三焦，侵犯脾胃，损伤肝胆所致。巴坤杰[3]认为本病因疫病之邪感染侵袭而发。钱普明[4]认为本病乃火热毒邪内陷，与痰浊、瘀血相胶结，扰乱神明而发;同时内陷之毒邪往往作用于脏腑，引起多个脏腑的功能失调。许波良[5]认为本病乃肝失疏泄，脾失健运，肠道传导失司，腑浊上攻，神明被扰而致。刘燕玲等[6]认为本病病机为热火痰浊蒙闭清窍或气血阴阳衰竭，神无所依。吕文哲等[7]认为本病主要病机是肝病后期，痰瘀热毒等阻塞清窍导致阴阳逆乱，神明蒙蔽所致。卓蕴慧等[8]认为本病病因多为湿热腑浊和痰瘀互结，扰乱神明。张永霞[9]认为其病机为邪毒内蕴脏腑，郁久化热，肝风内动，扰乱神明。
2 中医治疗
2.1 辨证分型治疗 赵天敏等[10]认为本病系湿热结痰，痰热蕴毒，毒火攻心，而致内闭，临床强调痰闭，分为痰热偏盛和痰湿偏盛两类论治，前者予以清热解毒，开窍醒神为主;后者以芳化除痰，开窃醒神为主。王灵台等[11]把肝性脑病分为湿浊蒙闭、毒火攻心，阴虚阳亢，阴阳两虚四型。孟宪益[12]将本病分为三型：湿热疫毒化火、上扰心神型，予以清瘟败毒饮合大承气汤;热毒交结、瘀血蓄血型，予以抵当汤合紫雪丹;胃肠热毒腐浊、上冲阳明型，予以大承气汤治疗。陈书建[13]将其按热毒内盛，用茵陈蒿汤合黄连解毒汤化裁;热毒内陷，用安宫牛黄丸合栀子柏皮汤化裁或清瘟败毒饮化裁;气阴两虚，方用犀角地黄汤合生脉散化裁。崔丽萍等[14]将其辨证分型为七种，气滞湿阻证，予以甘露消毒丹加减;热毒炽盛证，予以犀角散加味;阳明腑实证，予以三承气汤加减;热入营血证，予以清营汤加减;气阴两虚证，予以增液汤或竹叶黄芪汤加减;肝肾阴虚证，予以六味地黄丸加减;阴竭阳脱证，予以参附汤合生麦散加减。李欣越等[15]分三型论治：湿浊蒙窍型，灌服局方至宝丹;痰热内闭型，用清开灵注射液;气阴两竭型，用生脉注射液。史文丽[16]把本病分为两型：阴液耗损、风阳上逆型，用犀角地黄汤;热毒炽盛、痰火上扰型，用温胆汤加味。王方州[17]将本病分为热毒内陷心包型，用黄连解毒汤加减;痰湿蒙闭清窍型，用涤痰汤加大黄和苏合香丸;气阴两竭型，用生脉散合犀角地黄汤。张安娜[18]分本病为五型：痰气郁结、湿浊蒙窍型，方选茵陈四苓汤合菖蒲郁金汤化裁;热毒炽盛、毒火攻心型，用清瘟败毒饮加减;营血郁热、心神昏乱型，选茵陈蒿汤、五味消毒饮、犀角地黄汤三方化裁;阴虚阳亢、火兼瘀型，选羚羊角汤合膈下逐瘀汤化裁;阴竭阳脱型，方选参附龙牡汤化裁。毛德文等[19]分四型论治：热毒炽盛、热入心包型，方选解毒化瘀方合安宫牛黄丸、紫雪丹;痰湿内盛、痰迷心窍型，方选菖蒲郁金汤加减合苏合香丸;肝肾阴虚、肝阳上扰型，治宜滋补肝肾、清热息风;阴阳两竭、神明无主型，以益气养阴、回阳固脱为治法。
2.2 专方专用 毛德文等[20]以解毒化瘀颗粒治疗肝性脑病，证明结果表明该药在降低肠源性内毒素水平，改善肝性脑病方面优于安宫牛黄丸组(P<0.01)。方典美等[21]应用自拟参菊饮(苦参、菊花、紫花地丁、红藤各30 g，连翘15 g)保留灌肠治疗肝性脑病，总有效率87%。卓蕴慧等[8]证明用清开颗粒灌肠治疗肝性脑病在促进清醒、降低血氨、改善患者的神志清醒时间和数字连接试验(NCT)及数字符号试验(DS)水平等方面有较好的疗效。黄学军等[22]采用化浊解毒醒脑液高位保留灌肠治疗肝性脑病，总有效率95.18%，能显著改善肝功能，降低血氨水平，显示具有良好的抗肝性脑病的作用。
2.3 基础方加减 邹碧泉[23]用大承气汤保留灌肠治疗40例肝性脑病，总有效率92.15%，认为大承气汤保留灌肠能明显降低肝性脑病患者血氨水平。稽玉峰等[24]使用大承气汤加味(大黄30 g，枳实30 g，厚朴60 g，芒硝20 g，田七20 g，槐花20 g)滴肛治疗原发性肝癌并发肝性脑病，对照组静滴肝安注射液，结果观察组疗效明显优于对照组。
2.4 单方验方与成药应用 李德宽等[25]自拟肝风汤(珍珠母、生龙骨、生牡蝠、鳖甲、石菖蒲、白芍、甘草)，加减治疗肝性脑病23例，临床治愈15例，好转5例，无效3例，总有效率86.9%。陈静等[26]采用大黄灌肠疗法治疗肝性脑病30例，对照组用乳果糖灌肠。结果表明，大黄用于肝性脑病的治疗，与目前临床广泛应用的并且有明确疗效的乳果糖具有相似的疗效，两组主要症状治疗后均明显改善。李志伟[27]运用自拟大黄乌梅槐花汤(乌梅10～15 g，生槐花15～30 g，生大黄粉4～12 g)治疗亚临床肝性脑病，经临床观察，本方应用4周后，能有效降低血氨，缓解神经精神症状，肝功生化指标也有一定改善，治疗后患者肝功能指标较对照组明显改善。徐玉萍等[28]使用自制清开冲剂(大黄、石菖蒲各15 g，败酱草30 g)治疗肝性脑病，治疗总有效率高于对照组，平均清醒时间短于对照组，并发症的发生率也较少。杨守峰等[29]用单味中药生白术颗粒剂治疗亚临床型肝性脑病，治疗组给以生白术颗粒剂，每次30 g，温开水100 ml溶化后口服。每日2次，随后调整剂量，以保持每日2～3次软便，在改善亚临床肝性脑病心烦、失眠等症状方面优于乳果糖。张波[30]用醒脑静注射液治疗肝性脑病，结果表明治疗组较对照组昏迷时间缩短，清醒人数明显增多，治疗组总有效率高于对照组，表明醒脑静应用于肝性脑病治疗有缩短昏迷时间、促进清醒的作用。刘茵等[31]采用大黄煎剂(醋制大黄30 g，乌梅30 g)保留灌肠作为治疗组，乳果糖保留灌肠作为对照组，结果在总有效率、催醒作用、降低血氨、改善肝功能方面治疗组优于对照组。葛球芳等[32]采用复方大黄煎剂保留灌肠治疗肝性脑病，患者血氨水平下降，清醒时间提前。吴筱萍等[33]采用自拟中药煎剂(生大黄30 g，芒硝10 g，厚朴10 g，乌梅20 g)灌肠治疗肝性脑病，总有效率68%。郭子媛等[34]观察复方大黄煎剂(生大黄30 g，乌梅20 g，芒硝10 g，厚朴10 g)联合乳果糖食醋灌肠治疗肝性脑病，能明显缩短患者的清醒时间，并可迅速控制肝性脑病的临床症状，降低患者死亡率和不良反应。
3 问题与展望
综上所述，中医药对于肝性脑病的疗效是肯定的，具有较好的改善肝功能，降低血氨水平，促进清醒的作用。但是也存在一些问题，主要为：(1)对肝性脑病的认识与治疗没有达成一致的共识。(2)缺乏规范化的辨证及治疗方案，治疗大多停留在经验用药的基础上。(3)观察指标简单，仅限于一般临床症状、脑电图、血清氨内毒素水平等指标。(4)缺乏相关实验研究。在今后的研究中，应当着重解决以上问题，以期使中医药防治本病更加规范化、科学化。
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(本文编辑：李倩倩)
作者单位：234000 安徽，宿州市中医院肝病科