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【摘要】 目的 探讨颈前路钛板结合术后中药治疗下颈椎骨折脱位的疗效。方法 对15例下颈椎骨折脱位患者均在全麻下行颈前路减压复位、自体髂骨或钛网植骨及颈椎前路带锁钛板固定，术后予以中药活血化瘀。结果 本组15例均得到随访，随访时间为6～24个月，平均16.2个月，15例植骨均获得良好融合，颈椎间高度生理曲度良好，无钛板螺钉折断滑脱并发症。结论 对于下颈椎骨折脱位宜选用颈前路钛板治疗，前路手术除可达减压复位，恢复椎间高度和生理曲度外，特别是即可稳定，防止植骨块移位，术后又无需行石膏外固定，明显地提高了植骨融合率，结合中药活血化瘀治疗，有利于脊髓神经功能恢复。
【关键词】 下颈椎;骨折脱位;钛板;中西医治疗
内固定技术近年来被广泛地应用于下颈椎骨折脱位的治疗，在手术复位减压同时采用植骨或钛网及前路颈椎钛板固定，解决创伤后颈椎不稳、防止植骨块移位或塌陷、维持颈椎高度与生理前凸和序列关系，以及提高融合率等方面具有明显的作用。我们自2007年以来采用前路复位减压植骨或钛网及前路颈椎钛板固定结合中药活血化瘀治疗15例下颈椎骨折伴不全瘫的患者，疗效满意，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组15例，男11例，女4例。年龄31～68岁，平均42.1岁。损伤原因：车祸伤10 例，坠落伤3 例，砸伤2例;术前Frankel分级[1]：A级2例，B级4例，C级7例，D级2例。伤后到手术时间1～6天，平均2.1天。术前患者均常规行X线片、CT及三维重建、MRI检查。
1.2 治疗方法 入院后应用大剂量甲泼尼龙，首次冲击量30 mg/kg，15 min内完成，休息45 min，随后23 h内持续静脉给药5.4 mg·kg-1·h-1，同时维持患者生命体征，所有病例均颅骨牵引，牵引过程中密切观察患者全身情况及神经系统改变，一旦出现呼吸困难或神经症状、体征加重则停止牵引。
患者仰卧位，气管内插管全麻后，双肩背部垫高，颈部略后伸，宽胶布交叉斜拉双肩，于颈部右前方横行或斜行切口，沿内脏鞘和动脉鞘之间进入，显露病变椎体或节段及其相邻上、下各1个椎体。切除骨折颈椎的上下位椎间盘，咬骨钳于伤椎椎体前方开槽减压，两侧以颈长肌为界，最后用小枪钳或刮匙将椎体后缘连同残余椎间盘、骨折片等致压物彻底清除，使减压节断连成一长方形骨槽。完全减压后，撑开器作适度的撑开复位，彻底止血，取自体髂骨一块修成相应楔形形状后，或剪取长度合适的钛网内植松质骨，植入减压后的骨缺损处。在C臂X线机监视下选择一适当长度的钛板预弯后放置于椎前，依次行钻孔于钛板上、下两端呈对角，各旋入2枚松质骨固定螺钉，螺钉的角度分别向头、尾两侧各呈15°，螺钉拧入病椎的上下正常的椎体内。将2枚锁定螺钉分别拧入上、下各一对松质骨螺钉之间以防止螺钉后退。完成钛板与椎体固定，最后通过钛板表面，于适宜的位置置入1枚固定螺钉，以固定植骨块或钛网。
15例患者均予以汤药内服，以益气活血的圣愈汤为基础，为炙黄芪12 g，党丹参各12 g，当归9 g，赤白芍各12 g，川芎12 g。再行辨证加减：脾肾亏虚者，加山萸肉9 g，生熟地各9 g，淮山药18 g等;痰瘀内阻者，加杜红花9 g，桃仁9 g，鸡血藤15 g，制南星9 g，半夏9 g等;经脉不遂者，加柴胡9 g，地龙12 g，蜈蚣2条，穿山甲9 g，桂枝9 g等。每日1剂，15天为1个疗程。
2 结果
本组15例全部获随访，随访时间6～24个月，平均16.2个月。本组无脊髓、大血管、气管、食管意外损伤等术后并发症。植骨于术后3个月均获得牢固骨性融合，无假关节、骨不连发生，颈椎椎体高度、生理弧度及颈椎稳定性维持良好，钢板螺钉位置正确可靠，无松动。
神经功能评价： B级恢复至C级1例，C级恢复至D级2例，B级恢复至D级3例，D级完全恢复2例，C级完全恢复5例，A级恢复至C级1例，A级1例恢复欠佳。
3 讨论
下颈椎骨折脱位，合并脊髓损伤严重危害患者的生命，诊疗困难，预后较差，主要表现是颈椎排列序列异常，颈椎生理曲度中段，反屈成角畸形，椎体及椎间高度丢失，椎管容积改变，颈椎生物学稳定功能丧失，因此，治疗应恢复颈椎序列，椎体高度和生理曲度，彻底减压，重建颈椎稳定为基本原则。在颈椎内固定广泛采用之前，传统的治疗方法无法重建颈椎的即刻稳定性，带来的后果是已恢复的椎间高度和生理曲度的再丢失，导致颈椎后凸畸形及与损伤椎节邻近节段的继发性退变。传统的颈椎牵引主要缺点有：(1)颈椎复位困难，甚至不能完全复位，或复位后再脱位; (2)不能直接对受压脊髓彻底减压; (3)在牵引过程中有可能加重脊髓损害;(4)椎体高度不能恢复，颈椎生理弧度改变，造成创伤性颈椎病;(5)长时间卧床，易引发多种并发症，甚至危及生命，所有这些都不利于伤者的康复。自20 世纪80 年代起有学者[2，3]相继报告了采用前路钢板和后路钢板螺钉系统重建颈椎的即刻稳定性，对颈椎骨折脱位的治疗取得了令人瞩目的进展。国内于1996 年由袁文等[4]首次报告了采用AO 颈椎前路带锁钢板重建颈椎即刻稳定性。术后证明颈椎前路手术能更直接去除致压物，达到脊髓完全减压，前路手术更具有明显优势：(1)体位改变少，特别对于颈椎不稳来说，可降低由此而产生的继发性损伤;(2)前路手术对突出的椎间盘、椎体后缘骨赘对脊髓的压迫，获得直接、彻底的减压;(3)前路手术可有效恢复颈椎正常的椎间高度和生理曲度，并在前路钢板固定获得即刻稳定性;(4)内固定钢板具有很好的生物相容性，不影响术后CT和MRI检查，不需要二次内固定取出术;(5)提高植骨间融合率。Wang等[5]报道了60例颈前路融合术的回顾性研究，结果发现使用钢板固定假关节发生率为0，未使用钢板固定组假关节发生率为25%。俞杭平等[6]认为颈前路单纯植骨与利用钛板固定组术后3年，随访疗效相当，但术后即刻加用钛板稳定性高，有效内固定对治疗和后期的护理康复有重要意义，本组病例均应用钛板固定，无钛板螺钉折断滑脱并发症。
有关颈椎损伤手术时间选择有较大分歧。我们认为从理论上讲，脊髓压迫去除越早脊髓功能恢复也应越好，在能保证让患者生命安全条件下，应积极尽早手术。颈椎外伤后的骨折脱位可直接压迫脊髓，导致微循环障碍;反应性水肿，自由基蓄积等继发性损伤可损伤脊髓功能。因此，应尽快手术，以最大限度地恢复脊髓残留功能。Rosenfeld 等[7]认为，对于急性颈脊髓损伤在伤后72 h内行减压和稳定术，不仅可以促进神经系统功能尽快恢复，还可以减少并发症;毕郑刚等[8]通过对67 例颈脊髓损伤患者的疗效分析，认为随着伤后手术时间的增加，疗效呈减低趋势。本组病例中，17例均在24～48 h内手术，疗效满意。1 例合并颅脑外伤及呼吸肌麻痹，经6天的支持对症治疗，病情平稳后立即手术，术后神经功能改善不明显。
手术注意事项：对于新鲜的颈椎骨折脱位必须行颅骨牵引，牵引不但可防止继发性脊髓损伤，而且有利于术中复位。但大重量牵引时需密切观察，及时减量，以防过牵加重颈椎损伤，甚至危及生命。术后密切注意水、电解质变化以及及时处理顽固性低钠血症。
根据临床、药理及实验研究，益气养血、活血祛瘀的中药，如黄芪、党参、丹参、当归、赤芍、川芎等，能增强机体的免疫功能，直接扩张周围血管，明显改善微循环;对渗出性炎症有明显的抑制作用[9];能提高神经元的活性，减轻神经水肿、炎症、出血、变性和脱髓鞘，来促进神经的再生[10]。所以，应用益气养血、活血祛瘀的圣愈汤为主方，能改善颈部软组织的炎性渗出，使术后瘀血快速消散;改善脊髓、神经的血液循环，修复雪旺细胞，使神经功能得以恢复;改善微循环，使损伤的肌肉、韧带得以尽快修复，增强颈椎的稳定性。
总的来说，颈前路钛板结合中药治疗下颈椎骨折脱位，疗效满意，值得推广。
【参考文献】
1 Frankel HL.The value of postural.Reduction in the initialmanagent of closed injuries of sp ine with parap legia.Parapkegia，1967，7：179.
2 Caspar W，Barbier DD，Klara PM.Anterior cervical fusion and Casparplate stabilization for cervical trauma.Neurosurg，1989，25(4)：491-502.
3 Ebraheim NA，An HS，Jack WT，et al.Intemal fixationof the unstable cervical spine using posterior RoyCamille plates：preliminary report.J Orthop Trauma，1989，3：23-28.
4 袁文，贾连顺，戴力扬，等.AO 纯钛带锁钢板在颈椎前路固定的初步报告.中国脊柱脊髓杂志，1996，6(4)：161-163.
5 Wang JC，McDonough PW，Endow KK，et al.Increased fusion rates with cervical plating for two-level anterior cervical disectomy fusion.Spine，2000，25：41-45.
6 俞杭平，唐天驷，王以进，等.颈前路单椎体间减压植骨融合与加压用钛板内固定的比较研究.中华骨科杂志，2003，23：549-553.
7 Rosenfeld JF，Vaccaro AR，Albert TJ，et al.The benefits of early decompression in cervical spinal cord injury.AMJ Orthop，1998，27：23.
8 毕郑刚，尚剑，曹扬.急性颈椎间盘损伤手术治疗的时机(附67 例分析).中国急救医学，2000，20(3)：160.
9 孙映君.中药药理学.北京：人民卫生出版社，2000，3841.
10 陈德松.五种药物对小鼠周围神经再生影响的实验研究.手外科杂志，1989，5：1591.