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【关键词】 脑卒中;肩手综合征;中西医研究进展
肩手综合征是由于脑、心肌血液循环障碍或外伤后致使支配上肢的神经系统的功能障碍，通过反射的途径，使交感神经功能受损，引起的肩、臂痛和上肢营养障碍以及功能障碍，可伴有循环障碍、肌肉营养不良、萎缩、骨质疏松、关节挛缩等，可突然出现，也可呈缓慢、隐匿性发病。其发病率约为20%。肩手综合征的发生，不但严重阻碍上肢运动功能的恢复，也使其残存的功能再次丧失[1]。
1 临床表现及中西医病因、病机
国内对肩手综合征的分期标准为：Ⅰ期，肩部疼痛，活动受限，同侧手腕、手指肿胀，出现发红、皮温上升等血管运动性改变，手指多呈伸直位，屈曲时受限，被动屈曲时引起疼痛。Ⅱ期，肩、手的自发痛和手的肿胀消失，皮肤萎缩，手的小肌肉萎缩日趋明显、手指活动范围日益受限;Ⅲ期，手的皮肤和肌肉明显萎缩，手指完全挛缩[2]。脑卒中后肩手综合征的西医的发病机制尚未明了，目前一般认为：脑血管病急性发作影响血管运动中枢，可直接引起患肢的交感神经兴奋性增高及血管的痉挛性反应，产生局部组织营养障碍，出现肩胛周围和手-腕部水肿、疼痛;而疼痛刺激又进一步经末梢感觉神经传至脊髓，引起脊髓中间神经元的异常兴奋，造成血管运动性异常的一种恶性循环的病变。其诱因为：(1)患肢长时间处于非良肢位;(2)过度掌屈位;(3)患肢未进行被动或主动活动;(4)患肢输液诱发手水肿;(5)过度过多腕背屈诱发水肿和疼痛[3]。祖国医学虽然没有肩手综合征的病名，但对本病的临床表现、治疗很早就有记载，如《灵枢·经脉》中描述：“项不可以顾，肩似拔，臑似折……颈、颌、肩、臑、臂外后廉痛”及“臂厥”是类似本病的表现。中医理论认为，脑卒中后肢体经脉阻滞，寒湿易附关节，致气血运行不畅，“不通则痛”。该病属痹症范畴。根据祖国医学：“久病多虚”、“久病多瘀”、“虚可致瘀”等理论，气虚则帅血无力，血瘀则气行不畅，血瘀气壅，脉道不利，则气血难达四末，筋脉肌肉失养，故出现患侧肩、肘、腕疼痛，活动受限，皮肤潮湿、发凉、发紫等症状。
2 中西医的临床治疗现状
我国脑卒中后肩手综合征的发病率很高[4]，至今没有特异性的治疗方法，目前主要采用综合性治疗方法。
2.1 药物治疗
2.1.1 类固醇激素和非甾体类抗炎药物 类固醇激素以低剂量口服为主，多口服强的松30mg/d,持续2～3周或更长时间，也有使用可的松200mg/d的报道;少部分患者需重复用药[5，6]。张守效等[7]用双氯芬酸钠50mg饭后服用，消炎痛25mg，均每日3次，强的松10mg每日早顿服，加用红外线或热疗20min，同时每日晚均匀涂抹扶他林乳胶剂，15天为1个疗程，疗效优于局部热疗的对照组。
2.1.2 兴奋性谷氨酸受体拮抗剂(NMDA)和γ-氨基丁酸(GABA)受体兴奋剂 NMDA受体参与中枢性致敏环节引起疼痛，GABA受体对其有拮抗作用，故平衡两者的作用能产生治疗作用。代表药物有氯胺酮、美沙酮及巴氯芬[8]，日本铃木太和小川节郎教授[3]推广的氯胺酮的静点疗法为：氯胺酮1mg/kg+氟哌啶0.1mg/kg+咪唑安定0.15mg/kg，效果良好。
2.1.3 其他 主要包括α-神经节阻滞剂、抗惊厥药物，降钙素等。抗惊厥药物疗效好，Mellick[9]采用抗惊厥药物加巴喷丁治疗肩手综合征，取得了很好的疗效。Solarora等[10]应用降钙素治疗177例RSD，62%的患者疗效优良。
2.1.4 中药治疗 赵超蓉等[11]以补阳还五汤为基本方加减，1剂/d，水煎服，1周为1个疗程，连续观察4个疗程，可促进患肢的康复。史玉香等[12]用中药熏洗方，加热后趁热先熏后洗患侧手及上肢、肩部，每次30min,每日2次，可奏逐瘀除湿、消肿止痛功效。
2.2 物理治疗
2.2.1 电刺激疗法 Vuagnat等[13]在脑卒中早期，将功能性电刺激应用于肩痛及半脱位患者，获得肯定作用。
2.2.2 电子生物反馈 是应用肌电的刺激使患关节和肌肉进行被动运动，促进关节活动、肌肉紧缩，有利于消除肿胀，防止关节痉挛[14]。
2.2.3 压迫性向心缠指法 用1个直径1～2mm的线绳先压迫好游离端，逐一由手指远端向近端快速而有力地缠绕，缠至指根部时，迅速从指端拉开线绳，每天1～2次，此方法是简单、安全、有效减轻患肢水肿的治疗方法[15]。
2.2.4 冰疗 碎冰与水的比例为2:1，患手浸入冰水中的时间为1～2min ,然后每间隔30s～1min后再次浸泡，共浸泡3次[15]。
2.2.5 运动想象法 让患者注意力集中于患肢，尽力活动患肢，即使不能产生运动也需要患者有运动瘫痪部位的意识，要求患者静静地、认真地体会各种运动感觉，反复强化这一意念。20min/次，2次/d，持续10～14天[16，17]。
2.2.6 冷热水交替法 先把患肢浸泡在冷水中5～10min，然后再浸泡在温水中5～10min，每日3次，以促进血管的收缩和舒张[18]。
2.3 针灸疗法 根据患者不同的情况选用不同的针刺方法，达到疏通经络，缓解疼痛，预防肌肉萎缩功效。王伟等[19]采用“巨刺”法，以健侧肩髃、肩贞、阳池、腕骨和患侧肩髃、肩前、阳溪、大陵为主;两组治疗穴交替使用，总有效率为77.42%，与对照组(服用卡马西平等西药，总有效率53.33%)比较差异有显著(P<0.05)。唐强等[20]通过垫着为主结合康复训练治疗脑卒中后肩手综合征60例，痊愈32例，好转26例，总有效率达96.67%。薛立文等[21]采用透刺配合电针治疗肩手综合征，总有效率达87.5%，透刺配合具有特定时间间隔的疏密波，能使神经系统中具有镇痛功能的3种吗啡样物质(内啡肽、脑啡肽、强啡肽)释放出来，发挥较强烈的止痛和治疗效果。
2.4 推拿疗法 推拿按摩治疗可以舒筋活络，增加局部血液循环，改善局部新陈代谢，加速功能恢复[22]。
2.5 肩关节注射治疗 在SHS早期阶段，如患者疼痛较剧烈时可考虑行局部注射以缓解疼痛，可行肩关节腔内注射，注射药物主要成分为复方倍他米松、利多卡因、维生素B12注射液[23]。
2.6 星状神经节阻滞(stellate ganglion block,SGB) 对中枢性的作用是通过调理下丘脑维护内环境稳定，使植物神经失调性疾病得到纠正。所采用的药物为1%利多卡因5ml，采用前方入路，经C6给药法，患者于0.5～3.0min出现Horner征为成功标志。SGB隔日1次，2周为1个疗程，李哲等[24]采用星状神经节阻滞治疗肩手综合征取得了满意疗效。
2.7 功能训练 功能训练使大脑接受外周传入的信息和向外周传出的冲动增多，整个大脑皮质的功能都增强。功能训练一方面可以增加对梗死侧皮质的输入刺激而维持和调节皮质对外周的“最高中枢”的功能;另一方面可以通过刺激对侧相应皮质而促进其代偿功能[25]。上肢被动运动和主动运动，可保持上肢各关节的正常活动度，增加肌肉和韧带的弹性和力量，防止关节脱位、肌肉萎缩、关节挛缩以及骨质疏松[26]。通过运动训练还可以增强患者的自信心，使之自觉进行主动运动，促进疾病的恢复。
3 结语
肩手综合征是脑卒中后最常见的合并症，严重影响患肢的恢复，直接影响患者的生活质量，给家庭和社会带来了很大的负担，故近年来引起了越来越多的国内外学者广泛关注，同时在临床上取得了不同程度的成果。然而，肩手综合征的病因还未真正阐明，临床上还未有统一诊断标准及治疗方案，笔者认为目前最有效的是采用综合性治疗方法，其中不容忽视的是进行早期运动干预。一旦生命体征稳定，就马上鼓励患者在不引起疼痛和加剧水肿情况下，多做被动和主动运动，做肩部全范围的活动，保持关节活动度，包括屈曲、外展、外旋、伸肘、屈肘、前臂旋前旋后、腕屈伸、拇指内收外展、手指屈曲伸展活动。早期介入，重在预防，积极治疗可以收到减轻病痛、减少残疾、提高生活质量的作用。
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