结合式固定治疗开放性胫腓骨中下段粉碎性骨折

【摘要】  目的 总结结合式固定治疗开放性胫腓骨中下段粉碎性骨折的疗效。方法 本组21例开放性胫腓骨骨折患者，腓骨骨折采用切开复位坚强内固定，胫骨骨折采用有限内固定加外固定支架固定方法。结果 21例患者术后经16～25个月随访，平均20个月，无骨髓炎、无骨不连及固定失效。按John-Wruh疗效标准评定：优16例，良5例。结论 对于开放性胫腓骨中下段粉碎性骨折采用结合式固定是一种有效方法。

【关键词】  开放性骨折; 胫骨;腓骨;结合式固定

　 Objective To summarize curative effect of fixed combination for open fractures of middle-lower end of tibial and fibula. Methods 21 patients were with open fractures of middle-lower end of tibial and fibula , open reduction and internal fixation for fibula and external fixture were combined with limited internal fixation for tibia. Results The mean follow-up period of the 21patients was 20 months (range, 16 to 25 months), no patient have serious complication as osteomyelitis,nonunion and failed internal fixation.According to John-Wruh standard,16 patients are good,5 patients are fine. Conclusion Fixed combination for open fractures of middle-lower end of tibial and fibula is an effective, useful treatment.

　　[Key words] open fracture;tibia;fibula; fixation

　　胫腓骨骨折是常见损伤，约占全身长管骨骨折的13.7%[1]，随着工业和交通事故等高能量损伤增多，开放性胫腓骨骨折越来越多。自2004年6月—2008年4月,采用结合式固定治疗开放性胫腓骨中下段粉碎性骨折21例，经随访，疗效满意，现报道如下。

　　1 一般资料

　　本组21例， 男14例，女 7例;年龄21～56岁，平均36岁;损伤原因：交通事故损伤20例，高处坠落损伤1例;损伤至就诊时间;1～12h，平均2.5h。骨折情况：21例胫腓骨骨折中，胫骨主要位于胫骨中下段，均为粉碎性，4例胫骨为多段骨折，2例腓骨为2段骨折。按AO分型均为C型，其中C1型15例，C2型6例。开放性骨折按Gustilo分型，Ⅱ型7例，Ⅲ型14例。合并伤：同侧股骨干骨折1例，肋骨骨折2例，闭合性颅脑损伤1例。

　　2 治疗方法

　　进行清创，在明确无其他合并伤，开放伤口污染轻及排除手术禁忌证，同时骨折行确定性手术(计5例)。余病例先行清创，尽量闭合创面,跟骨牵引，适时做骨折确定性手术(计16例)。骨折手术时先行腓骨骨折切开、复位、固定，恢复小腿长度，固定采用1/3管型或限制性接触钢板。胫骨骨折从原伤口进入或另切2～3cm，直视下复位，骨折块或骨折端采用界面螺钉固定，外加单边外固定支架固定，支架放置小腿前内侧，根据胫骨骨折部位情况采用直型或T型。必要时在多段骨折中，加用带中间夹块的外固定支架固定中间骨折段，胫骨骨折如有明显骨缺损时取自体髂骨植骨。对于肿胀较重者，腓骨处切口延期缝合，尽量在无张力下闭合胫骨处伤口。(见图1、2)。

　　a.术前正位片、侧位片 b.术后正位片、侧位片　图1

　　a.术前正位片、侧位片 b.术后正位片、侧位片　图2

　　3 结果

　　本组有4例出现骨外露，1例经换药植皮愈合，2例行桥式推移皮瓣，1例行周围旋转皮瓣修复创面愈合。2例外固定支架针道周围出现湿疹，经对症处理治愈。21例患者获16～25个月随访，平均20个月，随访结果，无骨髓炎，无骨不连及固定物失效，骨折愈合时间3～6个月，平均4.5个月。患肢功能按John-Wruh疗效标准评定，优16例，良5例。

　　4 讨论

　　随着高能量损伤增多，加之小腿中下部解剖特点，其胫腓骨中下段开放性、粉碎性骨折越来越多。对于胫腓骨骨折的治疗方法，其推荐的骨折手术固定方法有交锁髓内钉、接骨板(锁定接骨板)、外固定支架等[2]，还有主张采用长接骨板[3]。但单一的固定方法在遇到开放性小腿骨折时常遇到困难。存在的问题：(1)单纯的外固定其固定力量较弱，不能满足早期功能锻炼。(2)单纯的内固定由于小腿中下部前内侧缺乏软组织覆盖，开放性创面有污染或感染因素存在，内固定置入，有感染之虞;广泛的软组织剥离，加之原有软组织损伤，骨折愈合受到影响，有骨不连趋向;有时内固定物固定对骨折周围及远近端要求有良好的骨质提供固定。在对于开放性胫腓骨骨折的固定方法有的采用外固定支架[4]，有的采用有限内固定结合外固定支架[5,6]，重视对胫骨的固定。

　　本组采用结合式固定方法，即腓骨采用坚强固定，胫骨采用有限内固定结合外固定支架。该方法主要的优点：

　　(1)复位确切:在小腿外侧有较多软组织覆盖，腓骨骨折切开复位成为可能，尤其腓骨在下段是踝关节重要的结构，必须解剖复位。通过腓骨的准确复位，可以很好地恢复下肢力线，为胫骨骨折的复位提供一定参考，同时胫骨骨折复位变得容易，胫骨骨折可通过从伤口或另行切2cm左右辅助性切口直视下复位，这样一来胫腓骨骨折均在直视下复位能够获得解剖复位。

　　(2)固定牢靠:在胫腓骨骨折中，腓骨经1/3管型接骨板内固定，固定牢固，胫骨骨折通过界面螺钉及外固定支架固定，这种内、外结合固定呈立体效应，固定力量较强，骨折的固定稳定，另外外固定支架由于在外可以根据骨折情况作些调整，可见可控，符合生物力学固定原理。

　　(3)有利于创面愈合或处理：通过腓骨骨折的切开复位可以起到直接或间接减压作用，对于小腿肿胀明显者腓骨处切口延迟缝合有利于胫骨骨折处伤口闭合，这在小腿骨折早期非常重要。在胫骨骨折处如有软组织缺损，骨外露，因为界面螺钉不占有空间，外固定支架针道远离骨折端，故便于软组织创面进一步处理，如换药、植皮、皮瓣转移。本组中4例患者就采用此法处理创面。

　　(4)有利于骨折愈合：结合式固定中胫骨骨折采用有限内固定和外固定支架。手术损伤小对胫骨骨折周围软组织很少剥离，可较大限度保护骨折处血供。另外对于骨折断面明显者手术时可一期植骨，有利于骨折愈合。

　　(5)有利于功能恢复：由于结合式骨折固定确切，可以完全消除不利于骨折愈合的剪力，骨折术后稳定性好，不需制动，可行早期功能锻炼，即使创面未愈合也不影响关节功能活动，有利于患肢功能全面恢复。

　　结合式固定治疗复杂性胫腓骨骨折的不足之处：因有外固定支架，给术后护理、生活带来一定不便;外固定支架存在针道感染风险。另外腓骨坚强固定是否会影响胫骨骨折愈合，本组病例尚未发生，有待于进一步病例总结。

　　总之，对于复杂性胫腓骨骨折的治疗应“勿为常规所束缚”，骨折固定方法可采用扬长避短，在单一固定不能很好取效时，采用结合式固定是一种很好的思路和方法。

【参考文献】
  　　1 王亦璁.骨与关节损伤，第4版.北京：人民卫生出版社，2007，725.

　　2 王军强，王满宜.重视胫骨和腓骨骨折的规范治疗.中国骨伤，2009，22(11)：804.

　　3 王满宜.骨折治疗的AO原则.北京：华夏出版社，2003，524.

　　4 吴雪晖，王序全，谢肇，等.外固定支架治疗严重胫腓骨开放性骨折.中华创伤骨科杂志，2007，9(12)：1140-1142.

　　5 顾三军，吴永伟，孔友谊，等.超关节可动外固定支架结合有限内固定治疗胫腓骨远端开放粉碎性骨折的体会.中国骨与关节损伤杂志，2009，24(9)：825.

　　6 方跃，裴福兴，杨天府，等.有限内固定结合外支架治疗胫腓远端骨折.中国骨与关节损伤杂志，2007，22(9)：723.