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【关键词】 脑血管疾病;抑肝散
近年来，由于老龄人口的比例不断增大，随之而来的是老年性血管疾病，诸如高血压病、脑血管意外后遗症的失语、流涎、偏瘫、智力障碍、脑动脉硬化，以及老年性痴呆等引致的患者情智失常、性情改变和日常生活的不便，给患者心身上带来诸多痛苦。由于此类患者的日益增多，愈来愈多地引起社会上的关注并给家庭带来许多困扰。据专家们推断，随着社会生产的发展，人们生活水平的进步，老龄人口比例的增加，此类患者有逐年增多的趋势。近年来笔者对上述老年性高血压病、脑出血后遗症和动脉硬化症，以及由老年性痴呆等疾患所出现的情智变异、谵妄、感情失控、善怒、多疑、孤僻、不眠、行动异常等兴奋状态，通过辨证论治，对其中证属郁结，符合肝火亢盛的病因病机者，选用“抑肝散及其加味方”，获得一定临床疗效。兹略作探讨。
方剂来源：“抑肝散”是明·薛凯在宋·钱乙所著《小儿药证直诀》里附注的方剂。本来为主治小儿肝火亢盛的发烧、惊悸、咬牙等证。
笔者参考日本汉医界和田东郭氏以本方用治成人脑血管意外的半身不遂。浅田宗伯和细野史郎以本方加黄连、芍药或羚羊角，用治成人肌紧张、肝气上亢诸证候，并从中得到启发。近年来通过辨证，有选择地运用本方及其加味方，治疗上述各证，同样取得较好成绩。
方剂组成：当归、钩藤、川芎各9g，白术、茯苓各12g，柴胡6g，甘草3g。或以证加黄连、芍药，或羚羊角，或加陈皮、半夏。
辨证要点：本方是一张抑木制肝的方剂，具疏达肝郁、缓解肝气、滋养肝血的功能。临床上举凡因肝气不疏、肝火上亢所致的精神抑郁、兴奋不眠、神志不安、肢体失灵、暴躁易怒、动悸挛急诸证，均可作为选方目标。下列各点可做辨证参考：(1)胸胁苦满，或伴有两侧腹直肌紧张者。(2)胸胁苦满虽不显著，但有单侧腹直肌比较紧张者。(3)两侧腹直肌较紧张(尤以左侧明显)，伴有左脐上动悸者。(4)上述脐上动悸伴有胃部振水音者。以上四点虽不居中医四诊的辨证范畴，但在确定本方(证)和扩大使用本方确有一定的意义。
病案举例：例1：患者，女，54岁。1991年1月29日初诊。患者于2周前做家务活动中突然晕倒，当时曾有短暂时间的昏厥，经家人发现。连日来经多方医治迄今未见好转。
既往病史：患者近三年来经常出现头晕、目眩、心悸和四肢发麻，经休息后稍好，但从未因此求医。
现在症：患者反应迟钝、言语不清，右上下肢偏瘫。自发病后进食困难，大小便尚可自控。
体检：患者卧位姿态，发育营养中等，面色红润，言语含糊不清，呈半昏迷状态。颈项不强直，甲状腺不肿大，心音低沉有力，节律整齐，无病理杂音;两肺听诊叩诊无异常;肝脾无触知，腹部平坦柔软;胸胁苦满(+)、两腹直肌挛急(+)、左脐上动悸(++)、胃部振水音(-);右侧上下肢呈弛缓性瘫痪、自主活动完全受限;体温：37.1℃，脉搏66次/min，血压195/116mmHg;脉象沉浮弦紧有力;舌被白色薄苔，稍有干燥。
根据以上所见认为系’肝风内动，上扰清阳，肝郁不疏，壅塞脉络’所致。为处抑肝散加陈皮半夏汤剂。处方如下：当归、钩藤、川芎各9g，白术、茯苓各12g，柴胡6g，甘草3g，陈皮、半夏各9g。3剂，每日1剂，煎成后以汤匙分3次频频喂服。嘱进流质，加强足够的水分、热量供给，帮助患者不时翻身，避免发生褥疮。
3天后复诊，患者神志以较前清晰、言语吐字已略有好转。初效既显，按原方比例改为散剂，每日3次，1次3g，饭前坚持服药。
1991年2月9日，三诊，患者精神转佳，言语较前清晰，但不流畅，右上肢和各肘、腕、指关节亦可作轻微的自主活动，右肩部因疼痛活动受限，右下肢在床上已可做不太灵活的屈伸运动。
同年3月16日，言语较前通畅，精神已较前欢快，对治愈抱有信心，右上下肢活动度增大，在不需要别人扶持下已能勉强做上下床活动。是日测量血压为160/110mmHg。同年4月16日随访，右上下肢活动续有好转，在不需人照扶下，个人已可起床于户外晒太阳，精神乐观、心气平和、言语更为流畅，血压150/106mmHg。
以后笔者因调动工作地址，未能亲眼见其完全向愈(以为憾)。
例2：患者，女，65岁。1992年6月14日初诊。患者近三年来素有头痛、头晕、目眩、耳鸣旧疾。每因过劳或心绪不宁而发作，经短暂休息及情绪平静后可减缓。并有上火感及肩凝。发病以来记忆力明显减退。近年来患者自觉心绪不宁容易兴奋，激动频繁，常有失眠。患者早年丧偶，性情内向，近年来每因家庭琐事与身边子女唠叨不休。这次发作与6日前。因惦外地长女，近日来不眠，自觉头晕、耳鸣加重。易急躁，总觉百事不顺心意，行走步态不稳。并有右下肢麻木感，大便三日一行，夜间尿频。诉肩背部有紧缩感。2天前因上述症状加重而卧床，自卧床食量减少。体检：患者全身发育营养均良好;面色红润，眼光明亮有神，球结膜稍有充血;甲状腺不肿大;心肺听诊、叩诊(-);肝肋下锁骨中线1cm，质软;脾未触知;腹部平坦，上腹部稍有充实感，两侧腹直肌中等度挛急;脐上悸(-)，全腹无包块、硬结、抵抗、压痛，腹力中等度;胸肋苦满(+),右侧较明显。体温：36.9℃，脉搏：68次/min，脉象弦紧有力，舌苔薄白;血压：195/120mmHg。
综上所述，认为系肝郁不疏，肝气上逆’居中风前兆。诊疗计划，平肝抑木，疏风解郁。处以抑肝散加黄连、芍药。处方为：当归、钩藤、川穹各9g，白术、茯苓各12g，柴胡6g，甘草3g，赤芍8g。每日3煎，饭前30min温服，3剂。
3日后复诊，自觉精神清爽，头痛、眩晕减轻，肩背部紧缩感有所宽解，心情较前平和。上方再进三剂。三诊(同年6月20日)症状续有好转，下肢麻木感全消，心情较前舒展。日前接到远地长女平安家报，心地更佳。当日血压：170/114mmHg。
方证相应，效不更方，该汤剂为散剂。每次3g，每日3次，嘱坚持服药。
1993年2月2日随访，抑肝散散剂口服2个月自动停药。患者心胸豁达畅快，精神颇佳，一扫以往抑郁不宁，多愁善感心情。近来与晚辈感情融洽，重新享受到人生天伦乐趣。当日血压：140/90mmHg。
结语:作为现代医学难病的上述老年性脑疾患所致的情志障碍、感情失控、行动异常等心身症状诊其确居起源于“肝火上亢，肝气不疏”的病因病机。符合本方及其加味方的辨证要求者，确能起到较好效果。又到本方的某些证型，如以本方作为散剂内服，不仅可以大量节约药源，而且可免过煎药麻烦，易于服用省时省事，方便患者。另外，本方所提及的腹诊和腹诊所见，即所谓“腹证”，如与四诊合参、配合、应用，能从不同角度上确定方证，具有一定的临床意义。最后，对于此类患者，争取患者家属的合作，处理好患者家属的融洽关系，让患者充分享受到家庭以及社会上的关怀、同情和温暖，激发和唤起患者对人生的向往和生活乐趣，树立战胜疾病的信心，无疑也是重要的。