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Clinical analisys on316cases absence from late hemorrhage
after cesarean dilivery
Pei Haiping，Gao Yongli.
Dept.of Gynecology and Obstetrrics，Central Hospital of Huang-pu District，Shanghai200002.
【Abstract】 Objective To analyze the function of suture and antibiotic on316cases absence from late hemorˉrhage after cesarean delivery.Methods Retrospectively analyze316cases cesarean delivery.Results Accurately inˉcision suturingin two layers of muscle located in the lower uterus for hemostasia and reasonably combined using of some kinds of antibiotics after cesarean delivery there wasnot one case occurring late postpartum hemorrhage.Concluˉsion Accurate incision suture and reasonable use of antibiotics can effectively prevent late hemorrhage after cesarean delivery.
Key words cesarean delivery late（puerperal）hemorrhage suture antibiotic
随着剖宫产率的上升，术中出血及术后的感染亦相应增多，剖宫产晚期出血已成为非罕见的危险并发症。对剖宫产手术指征及处理越来越为产科医生所重视。本文对316例剖宫产就缝合方法、合理采用抗生素与降低晚期产后出血率之间的关系进行分析。
1 资料与方法
1.1 临床资料 我院2000年1月～2002年12月分娩总数为676例，其中剖宫产316例，占46.75%，年龄为22～43岁。对本组资料中所有剖宫产相关因素进行回顾性分析。
1.2 3年来剖宫产指征及构成情况 见表1。
表1 316例剖宫产指征及构成
1.3 统计学处理 使用EXCEL软件进行统计学分析，计算相应的构成和比率。
1.4 手术方法 316例中子宫下段直切口3例，313例为子宫下段横切口。
1.4.1 手术切口 子宫下段横切口可根据胎头位置高低确定切口位置，最好在枕骨结节或胎耳水平切开子宫。儿头高浮者切口应尽量高些，以不超过下段交界处下方2cm左右为宜 ［1］ 。做子宫下段横切口用组织剪弧形剪开，尽量避开血管，以免损伤子宫下段较大血管，影响伤口愈合。
1.4.2 缝合方法 缝线采用南通华利康医疗用品公司生产的HOLYCON华利康医用可吸收合成缝合线。子宫下段肌肉两层缝合:（1）第一层用连续缝合，缝合时须看清切口两角，从切口最远端起针，针距1～1.5cm为宜，先缝内2/3肌层，不穿过蜕膜层。第二层均为褥式连续包埋缝合，距切口边缘0.5～0.7cm，在第一层两缝线间缝合外2/3肌层。第三层连续包埋浆膜层。（2）缝合时注意有无活动性出血点，用小弯钳钳夹止血后用丝线结扎止血，不可盲目大块缝扎。
1.5 合理使用抗菌素 据国外报道，感染、出血为剖宫产的主要并发症，其中感染率可达25% ［2］ 。为减少剖宫产术后感染发生率，我们对每例剖宫产术均使用抗菌素，如有感染倾向则加强抗菌药物的应用。见表2。
2 结果
晚期产后出血率为零。1例中央型前置胎盘剖宫产手术，产后出血无法控制而切除子宫。病理诊断为植入性胎盘。
表2 316例剖宫产后抗菌素应用
3 讨论
随着围产医学的发展，剖宫产已成为处理高危妊娠的重要手段之一，被视为较安全的手术，但仍隐藏着诸多不安全因素。晚期产后出血是严重产科并发症，常难以用保守治疗成功应对。严重威胁着产妇身体健康及生命安全。我们认为，要在严格掌握剖宫术指征，降低剖宫手术率的同时，对剖宫产要掌握好操作技术。本文收集的3年内连续316例剖宫术后无晚期严重出血的事实表明，缝合正确，止血彻底，是保障子宫切口愈合良好、有效防止产后出血的关键措施。
子宫内的血管如弓状动脉和放射状动脉，均系水平方向进入肌层，子宫下段横切口时出血少、张力小、易缝合，已被普遍采用，但应注意横切口位置的高低。位置太高，切口上下缘厚薄不一，对合不良;位置过低，切口下缘越接近宫颈愈合能力越差，因为此处只有10%为肌组织，90%为结缔组织，局部血液供应不良，组织愈合能力差，易出现切口感染及愈合不良 ［3］ 。有学者主张只缝一层，也足以止血。这样缝线少，疤痕形成小，切口反而愈合整齐。因此子宫下段横切口尽量避开血管。
关于缝合技术问题，据国外医学报道，动物实验证实子宫下段剖宫切口愈合不良者较为常见，并指出这与缝合方法有关，如把肌层连同蜕膜一起缝合则切口愈合最差。若肌层连同全层缝合时，发生中等或严重子宫疤痕缺陷者占 37.5%，而不包括蜕膜的肌层间断缝合者疤痕缺陷发生率仅为7.1%。通过对270例子宫下段剖宫术后子宫碘油造影发现，不包括蜕膜的肠线间断缝合者，其子宫切口疤痕愈合最佳，两层间断缝合不包括蜕膜者次之，因出血或撕裂反复缝合者，其子宫切口疤痕愈合最差。连续缝合子宫浆膜层时，需少带些肌层将浆膜内翻固定，可起到压迫止血作用。肌层渗血者缝好即可止血，浆膜拉紧后，肌层自然靠拢对齐愈合良好。缝合的原则是对齐、止血、疏密松紧适度 ［1］ 。术中若遇到血管断裂，用小血管钳钳夹出血点，用细丝线结扎，同时注意缝线缝合不宜太多，太多易造成局部组织缺血坏死，引起继发感染，导致大出血甚至切口裂开。
剖宫产术属Ⅱ类手术，多数学者认为预防性抗生素的应用可以明显减少术后感染、术后病率及平均住院时间 ［4］ 。青霉素G除金黄色葡萄球菌对它产生很大耐药性外，对其他球菌仍有强大的杀菌力。广谱青霉素除能杀灭常见G + 和G - 杆菌外，羧苄青霉素对绿脓杆菌、厌氧菌也有一定的敏感性 ［5］。灭滴灵为当前抗厌氧菌的首选药，对厌氧菌杀菌力强大，副作用小，给药途径广，与其他抗生素无配伍禁忌，价格低廉。但会引起恶心呕吐、头晕、肢体麻木等胃肠道和神经系统的症状，故选用3天量，一般不超过7天。作为常用预防剖宫感染的药物剂量，其在母乳中含量甚微，且日期短暂，故对新生儿一般无不良影响 ［5］ 。
总之，降低剖宫产后晚期出血及围生儿死亡率，是一项十分重要的工作，我们要不断提高产科质量，确保母婴安全。
参考文献
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5 董文漪.剖宫产预防感染药物的应用.中国实用妇科与产科杂志，2000，5（16）:272-273.
作者单位:200002上海市黄浦区中心医院妇产科