老年股骨转子间骨折治疗及围手术期并发症的预防

随着社会的发展，人均寿命延长，社会活动增加，老年股骨转子间骨折患者发生率呈上升趋势。过去对股骨转子间骨折多采用保守治疗，但需长时间卧床，因此并发症发生率较高。随着内固定材料与治疗方法的不断改进，国内外治疗老年人股骨转子间骨折越来越趋向手术治疗。自1996年10月以来，我们手术治疗70岁以上老年患者股骨转子间骨折29例，随访20例，现将其治疗及围手术期的并发症预防报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组获随访者20例，男8例，女12例;年龄70～79岁8例，80～89岁7例，90岁以上5例，年龄最大98岁，平均79.5岁。骨折按Erans分型，Ⅰ型4例，Ⅱ型8例，Ⅲ型5例，Ⅳ型2例，Ⅴ型1例。合并其他部位骨折4例。本组有16例合并内科疾病（占80%），包括心血管系统疾病6例（占30%），其中冠心病2例，高血压2例，传导阻滞1例，心电图异常1例;呼吸系统疾病3例（占15%），其中肺炎1例，老慢支肺气肿2例;泌尿系统疾病2例，其中肾功不良1例，泌尿系感染1例;脑神经系统疾病2例（占10%），偏瘫1例，帕金森病1例;糖尿病3例（占15%）。同时并有两种以上疾病者5例（占25%）。

1.2 治疗方法 入院后进行骨牵引，同时进行详细地查体和理化检验积极治疗内科合并症，如糖尿病患者血糖控制在6.5mmol/L;高血压患者应用降压药物;肺部感染应用抗生素静滴控制感染;全身情况差者;应予以支持疗法，合并水电解质及酸碱平衡紊乱应予以纠正。本组20例采用5种内固定物治疗，主要是根据骨折类型及耐受情况而定。采用局麻7例，连续硬膜外麻醉13例。用Richard钉6例;加压螺纹钉5例;“L”型钢板2例;Ender钉2例;多枚螺纹钉5例。

1.3 疗效标准 根据老年患者特点，疗效可分为优、良、可、差。优:骨折愈合，髋部无疼痛，髋关节活动恢复到伤前状况。良:骨折愈合，髋部偶有疼痛，骨关节活动大部分恢复到伤前状况。可:骨折愈合，有轻度髋内翻，骨关节活动受限，有时疼痛。差:骨折畸形愈合或未愈合，髋部疼痛，不能下床活动。

2 结果

2.1 根据上述评定标准，优:12例，良5例，可2例，差1例，总优良率85%。本组无住院期间死亡病例。发生肺部感染1例，术后斯氏钉脱出刺伤皮肤，而局部感染1例，髋内翻1例，其中3例发生并发症，发生率为1.5%。

2.2 共收治70岁以上的股骨转子间骨折患者29例，其中20例随访时间3个月～5年，平均25个月。本组术中无1例死亡。住院时间15～29天，平均16天。骨折全部愈合，临床平均愈合时间35个月。本组1例颈干角<110°，造成髋内翻，因术后负重过早所致。其余患者颈干角115°～140°，平均127°。

3 讨论

3.1 老年患者股骨转子间骨折特点及并发症的预防 随着社会的老龄化，老年骨折患者逐渐增多，而老年人内脏器官的生理功能老化，导致储备能力和代偿功能低下，且骨折后长期卧床会导致糜烂、肺炎、泌尿系统感染及患肢深静脉炎等严重并发症发生，重者可致死亡，及时处理和有效预防并发症是手术成功的关键。老年人股骨转子间骨折占比例较大 ^［1］ ，故对老年人股骨转子间骨折的治疗有特殊性与复杂性。本组患者中同时并存多种内科疾病者16例。合并症涉及心血管、神经、呼吸、内分泌、泌尿等多系统。所以术前必须充分估计患者对各种术式和内固定的耐受性。务必做到创伤小，固定牢，手术时间短，早期进行功能锻炼及离 床活动。这样可使患者尽快达到生活自理，能有效地降低并发症的发生。

3.2 老年患者股骨转子间骨折的手术时机 既往的非手术治疗虽可使骨折愈合，但因并发症多，病死率高达35% ^［2］ 。近年来，国内外学者均倾向于手术治疗股骨转子间骨折，手术治疗病死率比保守治疗的病死率明显降低，在0.83%～0.9%之间 ^［3］ 。老年人手术耐受较差，术中、术后易发生心脏骤停，血栓、脂肪栓塞，多脏器功能衰竭等严重并发症，治疗原则是:（1）合并症的治疗:对老年人进行全面、系统的检查，发现合并症并予以相应治疗，这是减少手术并发症，提高手术成功率的关键。老年人内科合并症如涉及多个系统，治疗较为复杂，最好与有关科室合作，迅速、有效地控制合并症，以便有效的预防并发症的发生。（2）手术时机:虽有些患者发生股骨粗隆间骨折，还具有自理能力，但如骨折后长期卧床，将减少患者的活动锻炼机会，使原有的慢性病进一步恶化，手术的危险性增加，甚至失去手术机会。因此，对老年股骨转子间骨折应尽早手术，缩短术前准备时间。（3）麻醉方法的选择:首选对呼吸、循环系统影响小，作用短暂，可控制性强的麻醉方法。连续硬膜外麻醉较适合老年患者，局部麻醉也是一种选择。

3.3 内固定材料的选择 股骨粗隆间骨折内固定治疗大致分为侧钢板式与髓内钉式:（1）侧钢板内固定物:自上个世纪70年代以来，多数学者都采用加压滑动鹅头钉（Richard钉）治疗股骨转子间骨折 ^［4］ ，目前多趋向于用定型的内固定治疗此类骨折。该钉最大特点是结构坚固，有加压和滑动的双重功能，避免了钉尖冒出股骨头的并发症。对稳定型骨折，患者可以早期离床负重活动，不易出现髋内翻畸形。我们临床实践证明，加压滑动鹅头钉适用于老年人转子间骨折的各种类型。（2）Gamma钉是一种带锁髓内钉，在股骨头处斜穿一根较粗的螺钉，并带有滑动槽。该钉优点是创伤小，出血少，操作简单，感染率低，愈合率高;缺点是，髓腔太细患者不能应用此钉。同时须具备一套专用的器械及电视透视设备，以减少医生在手术时受到的放射辐射。Gamma钉适用于各类型的股骨转子间骨折，对能耐受手术的老年人尤为适用。（3）加压螺纹钉:具有多根，多方向，体积小，钉尾有螺纹，可“强斜”、“贴边”、“交叉”等多项优点，符合人体生物学原理的要求 ^［5］ ，其手术创伤最小，对断端有加压作用。适用于高龄，多病，不能耐受较大的Ⅰ～Ⅱ型转子间骨折患者。

参考文献

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2 Weksler ME.Evaluation of the elderly patient for surgery from orthope_ˉdiccare of geriatiric patient.Louis:Mosby，1985，19-29.

3 王福权，路奎元，张华，等.加压滑动鹅头钉治疗老年股骨粗隆间骨折106例分析.骨与关节损伤杂志，1995，10:12-14.

4 鲁英，罗先正.203例股骨粗隆间骨折治疗分析.骨与关节损伤杂志，1991，6:7-9.

5 王福权.关于老年股骨粗隆间骨折治疗.骨与关节损伤杂志，1995，10:202-204.

作者单位:215007江苏苏州解放军第100医院骨科