内镜直视下放置记忆合金支架治疗食管狭窄20例观察

食管、贲门部癌性狭窄是一种常见病症，其主要症状是吞咽困难。我院自1999年10月以来，共完成食管、贲门狭窄扩张及记忆合金支架置入术20例，现总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 20例狭窄患者，男18例，女2例;年龄48～82岁，平均68岁。其病因为食管癌16例，贲门癌4例。病变部位:上段2例，中段7例，下段11例。吞咽困难程度（Stooler分级）:Ⅱ级9例，Ⅲ级10例，Ⅳ级1例 ^［1］ 。

1.2 气囊扩张及支架置入方法

1.2.1 器械 气囊扩张器、支架置入器、记忆合金支架由山东泰山医学院附属医院消化内镜科研开发中心、广东省华通医用材料制品有限公司和北京有色金属研究总院联合研制生产。使用Olympus GIF-XQ 30 内镜，上海医用光学仪器厂内镜显像系统，Olympus GIF-V型电子内镜。

1.2.2 术前准备 空腹8h以上，肌注安定10mg，654-210mg，咽部喷洒1%丁卡因。

1.2.3 扩张方法 经内镜活检管道插入活检钳，用活检钳夹持新型导引钢丝的引导线，将新型引导钢丝附在内镜一侧，一同插入内镜，活检钳将导丝引入狭窄口，循导丝插入气囊扩张器，使其气囊位于狭窄处，然后充气，使压力达150～200kPa，持续1～2min，必要时反复扩张3～4次，至内镜能通过狭窄处为止。

1.2.4 支架置入方法 （1）选择及安装支架。选择支架应比狭窄长度长4～6cm，合并食管气管瘘者选用带膜支架，对食管下段狭窄者可选用抗反流支架。将选好的支架安装于支架置入器的固定杆前端，注意支架喇叭口在近端。根据病灶距门齿的距离，在置入器外壳用黑色防水笔画出支架与门齿标记。其两标记的距离等于病灶上缘到门齿的距离减2cm，锁定置入器外壳及固定杆。（2）将安装好支架的置入器循引导钢丝缓缓推进，当门齿标记到达门齿时，固定置入器，调整内镜，寻找支架标记，确定支架上缘位于病灶上2cm处，固定置入器固定杆与内镜，在内镜直视下，松开置入器外壳锁，缓慢退出外壳。退外壳时在内镜直视下，确保支架不外退。支架完全膨胀后退出置入器。

1.2.5 术后处理 常规应用抗生素、粘膜保护剂，疼痛较重者可应用止痛剂。术后8h进流质饮食，次日改用半流质。

2 结果

2.1 20例患者19例一次置入成功，一次成功率达95%。一例因狭窄段过长，置入支架后狭窄未解除，再次置入第2个支架后成功。

2.2 吞咽困难好转率 20例置架患者按临床Stooler分级，分别提高1～2级，经X线检查测得支架扩张直径为1.3～1.8cm，较术前平均提高1.5cm。

2.3 并发症 支架置入后发热者17例（85%），体温在37.5～38.5℃，持续时间1～2天;疼痛者18例（90%），持续7～30天;反流者8例。3例患者再狭窄，时间为术后4～6月，经气囊扩张、微波治疗解除梗阻，可维持1～2个月，可反复进行。20例经随访，自然存活时间1～18个月，平均7.2个月。无出血、穿孔、移位等并发症发生。

3 讨论

3.1 食管狭窄置架术的回顾 ^［2，3］ 早在1885年Symonds首次成功地进行食管腔内置管。1924年Soutter在食管镜下进行置管。1956年Mousseou-Barbin首先行经胃切口牵拉 置管法。1979年Gelestin设计了推进法，用特制的探条引导推入食管狭窄部，也可套在胃镜之外，直视下推入。国内从20世纪60年代开始开展食管腔内置管术，置管方法多采用牵拉置管法。由于长期以来国内没有统一制作的、多类型商品化的置管器械，加之经济条件落后，因此使临床应用受到很大的限制。早期置入的支架大多是塑料或硅胶制品，置入难度大，病人痛苦多，临床推广难。自1983年Frim_ˉbenger应用自膨式金属支架治疗食管狭窄以来，因其操作简便，安全有效，因而得到广泛使用。1990年Domschkew等人首先使用钛镍合金记忆金属支架，钛镍合金记忆金属支架的临床应用引起了我国临床医师的浓厚兴趣。国内于1994年相继开展了这方面的工作，技术比较成熟的有东南大学与江苏省人民医院等单位共同开发的支架;山东泰山医学院附属医院内镜科研开发中心与北京有色金属研究总院共同开发的支架。钛镍合金支架弹性及恢复力强，扩张度好，和管壁结合紧密，操作简便，安全，痛苦少，无毒副作用。

3.2 内镜直视下气囊扩张置入支架的优点 ^［4～6］ 支架置入方法目前有两种，即X线监视下和内镜直视下 ^［7］ 。X线监视下操作不能直视病变情况和操作全过程，不能及时观察术中出血情况，置入成功率仅66.7%，而且需临床医师与放射科医师共同合作才能完成，不便开展工作，同时也增加病人与操作人员的X线损伤。内镜直视下气囊扩张和支架置入术，成功率高，本组为95%。一次插入胃镜可完成气囊扩张和支架置入全过程，且支架定位准确，术中出血可用气囊压迫。可由内镜医师单独完成，便于开展工作，又可避免病人与操作者X线损伤。

4 总结

我院在传统的支架置入方法基础上经技术改进为一次置入内镜与导丝，减轻了病人多次插镜的痛苦，对改善病人营养状况，提高病人的生活质量，延长病人生存时间有较好的效果。该方法操作简单，疗效明显，费用低，有较大的实用价值，值得临床推广应用。

参考文献

1 邵先玉.内镜引导直视置管治疗食管贲门吻合口狭窄51例.新消化病杂志，1997，5（12）:808.

2 宋正军.食管狭窄内镜下治疗.新消化病杂志，1996，4（10）:563-564.

3 胡晓军，张祖民.伸展型食管支架治疗食管良恶性狭窄.中华胸心血管外科杂志，1998，14（2）:87.

4 张金山.关于对金属支架置入术的评价.中华放射杂志，1998，10:654.

5 刘爱英，张伯生.内镜下治疗食管贲门狭窄和瘘.中华消化内镜杂志，2000，17（3）:169.

6 Fyimberger E.Expanding spiral:a new type of prosthesis for the pallia_ˉtive treatment of malignant esophageal stenosis.Endoscopy，1983，15（2）:212-213.

7 王莉，张维琴，刘景琼.国产镍钛金属支架治疗食管癌性狭窄.中国临床医学影像学杂志，2000，11（2）:92.