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交锁髓内钉技术治疗长骨骨折具有骨折端软组织剥离少、固定可靠、应力遮挡作用小以及可早期活动关节、并发症少等优点，在临床上运用越来越广泛。我院自2000年8月份以来，应用交锁髓内钉治疗股骨、胫骨骨折共36例，取得满意的疗效。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组男26例，女10例。年龄14～56岁，平均32.5岁。致伤原因:车祸20例，跌伤6例，坠落伤10例。股骨骨折17例，胫骨骨折19例;36例中开放性骨折11例，陈旧性骨折不愈合3例，多段骨折6例。按AO分类:A型12例，B型18例，C型6例。开放性骨折根据Gustilo分类:Ⅰ型6例，Ⅱ型5例。新鲜闭合骨折5～7天后手术，开放性骨折急诊做彻底清创关闭伤口，约1～2周，伤口无感染、创面稳定后手术。钢板内固定失败者切开取钢板螺钉时同期进行手术并酌情植骨。
1.2 手术方法 全麻或连续硬膜外麻醉下施术，患者仰卧位。股骨干骨折者，患侧臀部垫高约30°，患肢尽量内收以使大粗隆突出，取自大粗隆顶点向上纵形切口，长约7～10cm，进钉点为大粗隆顶点偏内后侧，即梨状窝处;胫骨干骨折者，患肢屈膝80～90°，踝关节中立位，以髌下极为中心做纵形切口，长约5cm，显露髌韧带并将其牵向外侧，进钉点为胫骨平台前缘，距胫骨结节约2cm，位于髓腔轴线上。6例股骨骨折、5例胫骨骨折透视下顺利复位，其余病例均采用小切口半开放式暴露复位，对骨折片分离较多、位置不好者应用钢丝铺助固定。开放性骨折、多发性损伤或伴有胸部损伤的患者，不予扩髓，其他采用弹性绞刀慢速扩髓，选取较扩大的髓腔小1mm的主钉，准确放入髓内钉，锁钉在瞄准器下安放，全部病例均采用静力性固定。骨折粉碎明显、有骨缺损者或有骨不连者，清除骨折端软组织，取自体骨植骨。
1.3 术后处理 术后不采用外固定，第2天即开始指导患者进行下肢肌肉收缩及关节功能锻炼，抬高患肢，并常规应用抗生素3～7天，伤口红肿者酌情延长抗生素应用时间。2周后渐扶拐下地行走，其中10例在术后3个月时发现骨 痂生长不多，而去除一侧锁钉，予以动力化固定。
2 结果
36例均得到随访，随访时间为10个月～1年以上。36例术后对位、对线情况满意，未见畸形愈合。无伴全身感染，局部切口感染1例，经积极换药后治愈。1例（为多段骨折）延迟愈合，但1年后愈合。本组未发现主钉弯曲及断钉病例，有2例出现锁钉松动，但未完全退出。开始负重时间为6～12周，平均8.3周，全部病例均获得骨性愈合。髋、膝关节伸屈及踝关节背伸、跖屈功能均好，不影响正常行走。
3 讨论
3.1 交锁髓内钉的优点 ［1］ 交锁髓内钉适用于股骨、胫骨骨干各种类型稳定性或不稳定性骨折，是一种轴向型固定，具有固定力强、可防止骨折旋转、短缩、分离移位等优点，术后患者能早期活动，关节功能恢复快。另外，交锁髓内钉对骨折端周围软组织损伤较小，负重时应力遮挡作用小，骨折端的应力得以传导而刺激骨痂生长，骨折愈合快，拔钉后再骨折率很低，因而是股骨、胫骨骨折治疗的优先选择。
3.2 关于骨折复位 大部分病例我们选择小切口开放式复位，术中尽量不剥离骨膜，对分离较大、粉碎严重的骨折片辅以钢丝固定，但不应为追求解剖复位而作大范围骨膜剥离。通过切口以手指触摸骨折端引导骨折复位及交锁钉进钉，大大缩短了手术时间且骨折端复位也较闭合复位时更理想，这对骨折的愈合显然是有益的。
3.3 手术操作体会 ［2］ （1）髓内钉进钉点的选择。标准股骨髓内钉入口位于股骨大粗隆尖端，经此口扩髓常为偏心扩髓，骨折近端外侧及远端内侧皮质骨变薄，易发生骨劈裂或骨折处粉碎。现在大多数学者建议入口稍偏内移，触到梨状窝，经此入口形成直的通道，以股骨干长轴为中心扩髓。需要注意的是入口过度内移，有引起医源性股骨颈骨折和股骨头缺血坏死的可能。胫骨的进钉点为:胫骨平台前缘斜面皮质，距胫骨结节约2cm，以胫骨干长轴为中心。进钉点若有偏离，易导致插钉障碍，进入骨折远端髓腔困难。（2）是否扩髓。扩髓与否应取决于患者情况，开放性骨折、新鲜骨折伴有严重软组织损伤、多发性损伤或伴有胸部损伤的患者，不主张使用扩髓插钉，这有助于保护髓内血供，预防脂肪栓塞的发生。反之，骨折畸形愈合作截骨矫正或骨不连的患者，一般均需扩髓后插钉，因扩髓时留下的骨碎屑具有“内植骨”的作用，可促进骨愈合。扩髓要从小一号开始，而且推进速度要慢，髓腔过细时可先用手钻，以防止髓内高压造成不良后果。当然，即使不扩髓，也可能因髓内钉击入过快、过猛而导致髓内压上升。（3）锁钉的安置。近端锁钉的置入相对较容易，远端锁钉的准确置入是术中的一个难点。应用远端瞄准器之前应首先在体外检查一遍，确定瞄准器准确无误;打钉前应将瞄准器各连接处拧紧，防止打钉过程中震动使连接处松动而影响准确性，另外 安置定位杆钻孔前，应将定位器前软组织推开，防止钻孔时钻头偏离方向以致定位杆不能准确定到主钉上。注意了上述环节后大多能顺利置入锁钉。
参考文献
1 戴克戎.交锁髓内钉应用中的几个技术问题.临床骨科杂志，2001，4（1）:76.
2 胥少汀.骨科手术并发症预防与处理，北京:人民军医出版社，2002，75-78;109-116.
作者单位:1 330400江西省德安县中医院骨科
2 330006江西医学院第一附属医院骨科