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1 资料与方法
1.1 一般资料 本组59例均为已育女性，年龄24～63岁，平均49岁，病程2.5～30年，平均6.8年。生育1～3胎。直肠前突轻度9例，中度35例，重度15例。48例合并直肠粘膜内脱垂，50例合并痔、肛裂等其他肛肠疾病。主要临床症状为排便困难、排便时间延长（>15min）、排便不尽感明显、便条变细、肛门坠胀、甚至需要用手协助排便等症状，均须依赖腹泻药或灌肠排便。经保守治疗>2个月无效后采用手术治疗。诊断依据为典型的临床症状及直肠指诊时扪到直肠前壁薄弱区突向阴道处呈囊袋状，部分病人经排粪造影证实。
1.2 治疗方法 术前口服甲硝唑及庆大霉素，清洁灌肠。骶管麻醉，膀胱截石位，碘伏消毒肛周及直肠下端，扩肛后指诊探查前突程度，并结合双合诊探明疝囊的厚度，手术分3步进行:（1）荷包缝合修补:术者用左手食指从阴道后壁正中处将直肠前壁粘膜从肛门内顶出，用组织钳分别纵行夹持直肠粘膜及肌层至前突上端，交助手提起扶持，术者用1-0可吸收肠线在前突上端粘膜肌层正中处缝合1针，留等长肠线2根分别穿针，左手拇指及食指分别在直肠和阴道内协助下向左侧行针，在肌层内穿过后出针，按上述方法行第2针，针距约为0.2cm，左右两侧荷包缝合呈上窄下宽塔型收至齿线处，缝线尽量多在肌层内穿行包埋，两荷包线结扎后使疝囊闭合紧密，前突消失，缝合后的堆积粘膜组织钳夹提起后基底部可用10号丝线行8字贯穿缝扎，减少肠腔内的粘膜堆积占位。（2）消痔灵液注射:在缝合粘膜柱内及其周围注射1:1消痔灵液10～20ml，以加强会阴直肠隔的抗张能力。（3）肛门前方切开:于肛门前方切开肛缘处会阴体，切断外括约肌皮下部、部分内括约肌及部分会阴浅横肌，充分扩肛，使肛管直径扩大，破坏前突疝环。合并直肠粘膜内脱者，同时行粘膜点状缝扎，粘膜下消痔灵注射。合并其他肛肠疾病可一同处理。术后应用抗生素，前几日尽量控制排便，便后坐浴、换药、肛塞太宁栓，纠正排便习惯。
2 结果
术后随访1～3年，近期治愈率为85%，好转率15%，总有效率100%。远期治愈率为76%，好转率22%，复发2%，总有效率98%。未发生感染及直肠阴道瘘。
3 讨论
直肠前突为出口梗阻性疾病，多见于中老年及经产妇。在排便困难病例中，其发病率占首位，治疗直肠前突的手术方法很多，以往常用的经典术式主要有Block手术，该手术多适用于较小的直肠前突，仅纵向缝合直肠粘膜，关闭了囊袋的横径，不能缩小纵径，直肠前突手术成败关键在于直肠前突正确定位。我们采用内闭式荷包缝合注射加肛门前方切开术，其优点为:手术关闭了疝囊口的纵径和横径;加固了肌层的闭合;肌层荷包内粘连形成瘢痕加固了直肠阴道隔。在缝合处及周围注射消痔灵液，可使局部产生无菌性炎症，最后发生硬化，再进一步增强了会阴直肠隔的抗张能力;肛门前方切开，切断部分会阴浅横肌及括约肌，以扩大肛管内径，增大肛直角，缩短前方肛管的有效长度，降低肛管内高压，减轻排便阻力。使之排便通畅，远近期疗效满意。肛门前方切开不适合肛管括约肌收缩无力、肛门松弛的年老体弱病人。从本组治疗结果看，近期有效率为100%，远期有效率98%，复发率2%。该术式具有操作简便、基本无损伤，减少了术中出血、术后继发感染机会、术后护理容易和恢复快等优点，适用于各类型直肠前突病人。
作者单位:157011黑龙江省牡丹江市第一人民医院肛肠科