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【摘要】 目的 探讨吸毒病人合并金黄色葡萄球菌（金葡菌）性败血症的临床表现特点和诊治。方法 对9例病人进行临床资料分析。结果 本组病人均有静脉注射毒品史。临床表现为金葡菌败血症肺部症状表现突出，细菌耐药性明显。结论 临床有静脉滥用药物史、败血症表现，必须考虑金黄色葡萄球菌性败血症的可能。
Clinical analysis of intravenous drug abuse complicated
with auriferous staphylococcal septicemia
Xie Yanshen，Lu Xiaoneng
Department of Internal Medicine，Guanchen Hospital of Dongguan，Guangdong523000.
【Abstract】 Objective To resarch the clinical manefestation，diagnosis and treatmeat of drug abuse patients with auriferous staphylococcal septicemia.Methods Clinical data analysis was made to9drug abuse patients.Results This group of patients all have the history of intravenous drug abuse.They all have the manefestation of auriferous staphylococcal septicemia and their pulmonic symptom is obvious.they all have serious drug resistency.Conclusion When the patients have intravenous drug abuse history and have the manifestation of septicemia.We should think about the possibility of auriferous staphylococcal septiemia.
Key words intravenous drug abuse auriferous staphylococcal septicemia drug resistency vancomycin
目前吸毒已成为日益严重的社会问题，静脉吸毒是各种细菌性和病毒性疾病的传播途径。金黄色葡萄球菌性败血症是其常见的并发症之一，发病率有日益增加的趋势，可以引起全身各脏器的衰竭甚至死亡。由于其严重性及难治性，因此引起了广泛的关注。本文就本院近7年（1996～2003年）收治的9例吸毒合并败血症病例进行回顾性分析，以期对临床工作有一定的指导意义。
1 临床资料
1.1 病例来源 我院近7年（1996～2003年）收治的9例吸毒合并败血症病例，血培养证实为金黄色葡萄球菌。其中男8例，女1例。年龄21～32（平均25）岁，均有反复静脉注射毒品史，吸毒时间3个月～3年不等。
1.2 病情总结 多以畏寒高热为首发症状，均伴有咳嗽、咳脓性痰或脓血痰，活动后气促2例，胸痛2例。8例入院时行超声心动图检查发现心脏不同程度的病变，其中6例三尖瓣赘生物形成并关闭不全，1例二尖瓣赘生物形成并关闭不全和心包积液，1例心肌腱索断裂。9例病人均出现咳嗽、咳痰，胸片显示双肺斑片状或团块状阴影，6例出现胸腔积液和气胸。1例以上消化道出血为首发症状，1例治疗过程中出现上消化道出血。头痛、抽搐和偏瘫1例，A-S发作1例，其余皮肤脓疱疮、四肢末端坏死1例。所有病人均有不同程度的低蛋白血症和贫血，转氨酶不同程度的增高。
1.3 药物敏感性试验 使用抗生素前后共血培养23次，阳性率43%。万古霉素9/9敏感，丁胺卡拉霉素6/8敏感，庆大霉素5/6敏感，氟哌酸5/7敏感，环丙沙星4/5敏感;青霉素5/5耐药，苯唑青霉素5/8耐药，氨苄青霉素6/6耐药。上述提示金葡菌对万古霉素最为敏感，对氨基苷类及喹诺酮类抗菌药也有一定的敏感性。青霉素、苯唑青霉素则几乎无效。
2 讨论
我院1996～2003年收治的15例有明显吸毒史的病人中，出现脓毒血症症状或血培养阳性者13例，其中9例培养出金黄色葡萄球菌，说明吸毒者中，金黄色葡萄球菌性败血症发病率较高。金黄色葡萄球菌是条件致病菌，在人体防御功能健全的情况下不足为害，然而静脉吸毒者机体抵抗力较低，常不注意注射器及皮肤消毒，而且同样是条件致病菌的表皮葡萄球菌一旦被吞噬后随即被杀死，而金黄色葡萄球菌进入吞噬细胞后不被立即杀灭，而能存活相当长时间。另外毒瘾者身上金葡菌的携带率比正常人高3倍，因此，金黄色葡萄球菌性败血症发病率高。观察发现，吸毒合并金黄色葡萄球菌的患者容易首先并发心脏损害，在8例行超声心动图检查中，发现三尖瓣赘生物并反流。其原因是，细菌由注射部位进入静脉，首先到达右心房，由于细菌毒素作用及异常血流冲击，三尖瓣之瓣膜受损，暴露胶原物质，激活内源性凝血系统，血小板聚集粘附形成赘生物，其中含有金黄色葡萄球菌，由于金黄色葡萄球菌被赘生物包裹而不易被药物杀灭。感染扩散至心包或心脏传导系统时，可以引起急性化脓性心包炎、急性非特异性心包炎及A-S发作。
赘生物脱落后，随血流进入肺循环，临床上表现为金葡菌性肺炎、脓胸、脓气胸。细菌还可以经体循环播散至全身各脏器。据观察发现有1例合并消化道出血与抽搐、偏瘫等中枢神经系统的改变。值得一提的是，对吸毒合并金黄色葡萄球菌性败血症的患者，颅内感染、A-S发作和吸毒戒断症状均可以有一系列相似的中枢神经系统症状，应加以鉴别。在金葡菌性败血症的治疗方面，抗生素的合理运用是关键。由于近年来抗生素的不合理运用，金黄色葡萄球菌对多数抗生素普遍产生耐药性，因此金黄色葡萄球菌性败血症的治疗已成为一大难题。多重耐药性金黄色葡萄球菌感染越来越引起临床重视。近年来对金黄色葡萄球菌耐药机制的研究表明 ［1］ ，细菌产生β-内酰胺酶是对β-内酰胺类抗生素的最主要耐药机制，不产酶株主要是细菌合成新型青霉素结合蛋白2a（PBP2a）而引起抗生素作用靶位改变之故，它由获得性染色体基因（mecA）所编码。对氨基苷类抗生素耐药性主要是两种重要的修饰酶作用引起的。由DNA旋转酶靶位改变，或抗生素吸收障碍可引起对氟喹诺酮类抗生素的耐药性。通过旁路渗透，可致万古霉素潜在耐药。有文献报道，对95株耐苯唑西林的金黄色葡萄球菌和72株凝固酶阴性葡萄球菌的体外活性，用NCCLS颁布的琼脂稀释法测MIC。结果受检的10种抗生素中万古霉素的活性最好，万古霉素对耐苯唑西林的金黄色葡萄球菌有良好的抗菌活性 ［2］ 。邓欣等 ［3］ 观察一综合医院4年间所分离的3种常见致病菌耐药变化，结果表明，金黄色葡萄球菌对青霉素、丁胺卡那霉素及苯唑青霉素耐药率呈逐年上升趋势，而对万古霉素、庆大霉素、氯霉素及头孢唑啉耐药率相对稳定。
我们的观察也发现，金黄色葡萄球菌对万古霉素敏感， 其次，多数金黄色葡萄球菌对氨基苷类如丁胺卡那霉素、喹诺酮类抗菌药具有一定稳定的敏感性。头孢三代抗生素的敏感性呈下降的趋势。青霉素类抗生素几乎无效。因此，金黄色葡萄球菌败血症的治疗首选万古霉素，其次是氨基苷类和喹诺酮类抗生素联合运用。然而，近年来发现了对万古霉素敏感性降低的金黄色葡萄球菌菌株 ［4］ ，因此，必须合理运用万古霉素和加强对耐万古霉素金葡菌的监控。在合理选用抗生素的同时，应密切监测全身各脏器可能出现的病变。对于静脉吸毒合并畏寒、发热的患者，首先应注意各瓣膜区有无杂音，早期行超声心动图检查有利于细菌性心内膜炎的早期诊断。其它各个系统病变如消化道出血、肺部感染、颅内感染和急性肾炎等均应尽早发现、及时处理。吸毒患者均有较为严重的营养不良如低蛋白血症、贫血，加强支持疗法是重要一环。另外，吸毒患者一般都有精神上的缺陷，因此必须加强心理治疗。
参考文献
1 孔海深.金黄色葡萄球菌耐药机制的研究进展.国外医学·微生物学分册，1997，20（1）:30-21.
2 陈民钧，任冰，谢秀丽，等.万古霉素等十种抗生素对耐苯唑西林葡萄球菌的体外活性比较.中华传染病杂志，1997，15（3）:134-137.
3 邓欣，揭盛华.三种常见致病菌耐药变迁及分析.药物流行病学杂志，1997，6（1）:17-19.
4 景怀奇.1997年美国最新报道:对万古霉素敏感性降低的金黄色葡萄球菌.疾病监测，1998，13（4）:157-158.
作者单位:523000广东省东莞市莞城医院内科