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1 临床资料
1.1 一般资料 本组共46例，男32例，女14例，病人年龄28～65岁，平均41岁。病程8个月～12年。发病前有明显扭伤29例，经暴力推拿、按摩9例，无明显诱因8例。所有病人均经正规保守治疗3个月以上，无明显疗效才行手术治疗。临床表现:腰痛43例，所有患者均有下肢坐骨神经放射痛，其中双侧8例，单侧38例。间歇性跛行24例，腰腿剧痛行走困难16例，直腿抬高试验阳性39例，背伸肌力减弱15例，下肢相应皮区感觉减退34例，伴有会阴麻木及感觉减退8例，跟腱反射减弱或消失21例，大小便障碍4例，性功能障碍6例，小腿肌肉萎缩8例。病人均有典型的临床症状，并经CT检查确认为腰椎间盘突出，其中L 3～4 间隙2例，L 4～5 间隙33例，L 5 ～S 1 间隙11例，有黄韧带肥厚或侧隐窝狭窄者24例，其中双侧侧隐窝狭窄者6例。
1.2 手术方法 术前在放射科，病人采用健侧卧位后用长无菌针头刺入手术椎间隙，无菌敷料包扎，并拍片检查证实无误后，保持体位不变，送手术室手术。局部麻醉，采用后正中旁切口（双侧侧隐窝狭窄者采用后正中切口，两侧椎板开窗），长3～4cm。消毒铺巾后顺针切入直达椎板，然后拔出此针，沿棘突缘剥离骶棘肌，用直角自动椎板拉钩牵开，暴露突出间隙的上、下椎板及小关节突。用枪式椎板咬骨钳咬除上、下椎板缘及关节突内侧1/3，形成约1.5cm×1.5cm大小骨窗。用神经剥离子游离黄韧带的上、下及外侧缘，将其掀起并切除。显露神经根及硬膜，确诊突出的椎间盘，术中牵拉神经根出现剧烈疼痛时，潜行扩大侧隐窝显露神经根，将注射器的4号半针头远侧1/3向腹侧折弯成120°，沿神经根走向，与之成30°角刺入神经根鞘内，轻轻挑起根鞘，此时病人应无触电样感觉，向神经根鞘内注射2%利多卡因0.3～0.5ml，使之产生一个包绕神经根的小囊丘，其宽度一般小于0.5cm ［1］ 。保护神经根，用尖刀片十字切开后纵韧带及纤维环，用髓核钳摘除髓核，合并侧隐窝狭窄者，扩大侧隐窝，使神经根完全松解。电凝止血，放置引流片，逐层缝合切口。
2 结果
术后随访6个月～3年，平均16个月。评定标准:优:症状消失，恢复正常生活与工作;良:腰部轻度酸痛，无下肢放射痛，不影响正常工作;可:仍有腰腿痛但比术前减轻;差:无恢复或加重者。本组优34例，良9例，可3例，优良率93.5%。疗效优良者已恢复日常工作。
3 讨论
3.1 术前定位 本手术一般只显露1个椎间隙，术前定位准确尤为重要，以避免误切间隙。我们采用健侧卧位后用长无菌针头刺入手术椎间隙，并经拍片检查定位，可达到准确无误。
3.2 术中灯光的使用 该手术因切口小，光线暗，视野不清晰，因此确保手术野光线的亮度尤为重要。我们除应用手术无影灯照射外，另加用侧灯及经消毒处理的冷光源局部照射可有效增加视野光线亮度，确保视野显露清楚，保证硬脊膜神经根的良好显露，可有效避免硬脊膜和神经根的损伤。
3.3 神经根彻底减压 神经根及神经根管的处理为本手术成败的关键。手术不仅仅是髓核摘除，至关重要的是神经根的探查及彻底松解减压，它包括神经根管的探查或扩大和神经根沿涂的探查及彻底减压。神经根通道分为入口区、中间区和出口区。其中入口区是指神经根离开硬膜到峡部的上缘区域。椎体及椎间盘的后面构成其前壁，突出的关节内侧、关节囊、黄韧带构成其后壁。因此无论是骨刺、肥大的关节突、肥厚的黄韧带，还是膨出的椎间盘均可导致入口区的进一步狭窄，它是狭窄好发部位，而其它二区的狭窄则不十分常见。术中摘除髓核的同时尽量将韧带切除干净，尤其是关节囊部增生肥厚的黄韧带，并扩大侧隐窝。神经根管狭窄症是继腰椎间盘突出症后引起腰腿痛的另一重要原因，所以在椎间盘摘除术中应常规行神经根管探查或减压术。至于是否扩大神经根管，视具体情况而定，如果神经根能被移动达1cm，则不必扩大。反之，如果神经根触痛明显，神经根移动达不到1cm，则需扩大神经根管。神经根减压标准为减压后神经根过度张力消失并松弛;神经根触痛和牵拉痛明显减轻;因受压而变形的神经根恢复常态;其颜色由灰暗变为白色并可见光泽，伴行怒张静脉亦随之恢复 ［2］ 。减压最有效的标志是神经在无张力松弛状态下，横向移动范围大于1cm ［3］ ，唯有如此，方能取得优良的效果。本组病例对神经根管及侧隐窝狭窄者均进行扩大切除，使神经根能向内侧移动1cm，确保术后疗效的提高。
3.4 注意保护神经根及硬膜囊，避免使其受伤 （1）术中要注意神经根及硬膜囊的良好显露，尤其是对于那些病史较长，曾多次进行腰椎管封闭、腰椎牵引或曾有腰部外伤、骨折或有腰椎手术的病人，局部粘连较重，出血较多，局部解剖结构不清的病人更应注意。唯有使其良好显露后才能进行下一步手术。（2）术中要注意微创操作，牵拉神经根时尽量做到轻柔和缩短牵拉的时间，合并侧隐窝狭窄时更应 如此。突出物与神经根有明显粘连时，可用锐器切断粘连 带，不宜强行用钝器分离。术中要求细心、操作准确、动作轻巧灵活。术中神经根鞘内封闭时要在侧隐窝段神经根进行，注射针头要细，方向与神经根走向一致，穿刺角小于30°，不要垂直扎入神经根，轻轻挑起根鞘后再推注麻药，尽量避免背根神经节和神经纤维的机械性损伤。
3.5 尽量维护脊柱的稳定性 椎板是椎管的后壁，具有保护脊髓的功能。以往的全椎板切除术，使硬脊膜和神经根完全失去骨性覆盖的保护，造成术后大量瘢痕组织增生、粘连，形成一个半环形的致压物，直接压迫马尾神经及神经根，易引起医源性腰椎管狭窄。手术治疗一方面要摘除突出的髓核，另一方面要扩大侧隐窝使神经根彻底减压，同时要尽量减小手术创伤，保持脊柱后柱完整性，不破坏脊柱的生物力学结构，尽量维护腰椎稳定性。小切口开窗髓核摘除术可达到上述要求。因其为微创手术，创伤小，能避免过多的切除关节突、椎板等，对骨性解剖结构的切除范围较少，能最大限度地保留腰椎后部结构，有利于维持腰椎的稳定性，可有效减少术后瘢痕广泛增生、粘连与压迫。
3.6 预防神经根粘连 术中微创操作，尽量减少手术创伤，尤其是神经根的牵拉刺激损伤，术中要彻底止血，避免形成血肿压迫及瘢痕粘连，尽量不用明胶海绵。可切取少量皮下脂肪组织覆盖于硬脊膜外，使其形成一层保护层，减少与周围肌肉组织接触，可减轻其瘢痕压迫及粘连程度。手术结束前大量清水冲洗清除异物，并放置引流条，术后48h拔除，以防止渗血积存在椎管内造成粘连。术中神经根鞘内封闭，术后应用甘露醇及激素减轻神经根水肿，减轻病人的神经根性疼痛及术后良好的镇痛药物应用，鼓励病人尽早进行直腿抬高锻炼均可
有效预防神经根粘连。
3.7 预后 神经功能的恢复与马尾神经损伤的程度及病程的长短有关。本文病例中单侧坐骨神经痛，单侧鞍区麻木及术前不需留置导尿管者恢复相对较理想。疼痛症状严重，病史较短者，因神经受压时间短，神经刺激症状虽重，但神经缺血、缺氧时间短，其神经变性不严重，恢复均很理想。而双下肢无疼痛，麻木重者恢复较差，小腿肌肉完全瘫痪者恢复最差，是因为马尾神经受压时间过长，损伤严重，大部分失去功能，故恢复较困难。因此，无论急慢性发病，一旦确诊均应尽早手术，越早解除神经压迫，越有利于其功能恢复。小切口腰椎间盘摘除术具有损伤小，剥离组织范围小，出血少，基本不破坏脊柱的稳定性等优点，能在直视下松解神经根及解除其压迫，暴露清楚，减压彻底，术后恢复快，病人容易接受，值得临床推广。
参考文献
1 徐清平，朱光，杨旭东.腰椎间盘突出症术中神经根鞘内麻醉的疗效观察.骨与关节损伤杂志，2002，
11:464.
2 何晓兵，张记恩，祝利平.老年腰椎间盘突出症后路显微内窥镜治疗.骨与关节损伤杂志，2002，1:49.
3 王四清，叶辑熙，杨淮海.腰椎间盘脱出髓核游离神经根管内12例分析.骨与关节损伤杂志，1999，14:50.
作者单位:255069山东淄博市铝业公司总医院骨科