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1 临床资料
1.1 一般资料 本组男5例，女1例，年龄最大73岁，最小16岁，平均30岁;自发性气胸2例，外伤性气胸1例，胸腔积液2例（单侧积液1例，双侧积液1例），巨大腹腔肿瘤术后1例（术前左肺下叶不张，膈肌抬高）;行胸腔穿刺2例，胸腔闭式引流术4例。肺萎陷时间:24h内1例，24～72h1例，>72h4例。首次抽液量1200ml1例，1500ml1例;患侧肺萎陷程度50%1例，60%～100%5例。引流管排气、排液未交替夹闭3例，交替夹闭1例。应用胸腔内负压吸引1例，压力15cmH 2 O;合并肺部感染1例，肺挫伤1例，肺部肿瘤2例，无合并症2例。
1.2 临床表现 有典型临床表现4例，为液、气胸治疗中或治疗后出现不同程度咳嗽、气短、头晕、恶心、烦躁、咳白色或粉红色泡沫痰，患侧肺有湿罗音。合并休克1例;2例排气后仅有轻微咳嗽、气短，呼吸音略粗，分别于50min、4h出现典型表现。
1.3 相关检查 术后1h内胸部X线摄片4例，1～4h摄片2例，早期X线片仅提示肺纹理增粗2例，有典型局部或弥漫的斑片状边缘模糊阴影4例;血气分析均提示低氧血症和代谢性酸中毒。
1.4 治疗方法 对怀疑RPE者均即刻终止操作治疗，高流量吸氧（4～6L/min），取半卧位，建立静脉通道，加用地塞米松，依情况3例应用西地兰、速尿、氨茶碱、安定，1例应用多巴胺、酚妥拉明，3例应用沐舒坦;3例气管切开，1例应用喷射呼吸机治疗，2例应用机械通气治疗。
2 结果
5例RPE经相关治疗痊愈，1例并发ARDS，最终导致多器官功能衰竭而死亡。
3 讨论
3.1 发病机制 RPE继发于任何原因所致的肺萎陷快速复张后，常见于大量气胸、液气胸，大量快速排液、排气后，亦有巨大肺大疱，巨大胸内肿瘤切除术后报到。其病死率可达20% ［1］ 。RPE发病机制目前尚不十分清楚，多数学者认为肺复张后血管内皮细胞内压差增大，萎陷肺组织缺氧，导致肺毛细血管通透性增加，肺表面活性物质减少，以及肺间质淋巴回流障碍等是发生RPE的基本因素。肺萎陷的时间和程度、肺复张的速度、胸腔内负压吸引是RPE主要的促发因素。有报道，肺萎陷3天发生率17%，7～8天后为85% ［2］ 。
3.2 诊断 RPE临床少见，Rozenman等报道其发病率为0.9% ［3］ ，但对于RPE的诊断并不十分困难，一般来说根据:（1）有导致肺萎陷的原发、继发因素;（2）治疗后肺复张，即刻或1h内，最迟不超过24h出现剧烈咳嗽 ［4］ ，咳大量白色或粉红色泡沫痰，同时伴有呼吸困难、紫绀、血氧分压下降等缺氧表现，肺部听诊可闻及细湿罗音;（3）胸片上患侧肺组织复张并有斑片状模糊影。（4）相关检查提示血液浓缩，低氧血症、代谢性酸中毒，便可以确诊。但临床上部分患者临床表现与影像学检查不完全相符，特别是症状较轻，X线表现被原发病表现“掩盖”者应高度重视，以防误诊:本组1例外伤性气胸。1例气胸合并肺炎因临床表现不典型而误认为“外伤、炎症渗出改变”，分别于50min、4h后症状加重，及时以RPE处理。1例合并肺挫伤患者并发ARDS，经治疗无效，最终导致多器官功能衰竭死亡。对有典型临床表现，胸片不典型患者应高度重视，以防漏诊:本组1例患者有明显咳嗽、气短症状，床旁即刻拍胸片仅提示肺纹理增粗，未重视，予一般处理，于2h后病情加重，复查胸片确诊，经气管切开机械通气抢救3天后治愈，教训深刻。
3.3 抢救、治疗措施 RPE治疗的基本原则是保证病人有足够的氧合、维持血流动力学的稳定。关键是保持呼吸道通畅，尽快纠正低氧血症。轻症患者经高浓度吸氧（4～6L/min），适量应用糖皮质激素（地塞米松0.25～0.5mg/kg）可改善，本组2例收效良好。对于有严重低氧血症及大量泡沫痰患者应尽早行气管切开或气管插管及时吸痰，应用高 频喷射呼吸机通气供氧，对于上述处理缺氧纠正不满意者，可应用呼气末机械正压通气治疗;同时根据具体情况及早应用糖皮质激素、强心剂（西地兰）、利尿剂（速尿），镇静剂（安定）、氨茶碱、东莨菪碱、升压药（多巴胺）、血管扩张药（酚妥拉明）等治疗，控制输液量及输液速度的有效控制对维持血流动力学的稳定有极其重要的作用。静脉点滴、雾化吸入沐舒坦可促进肺泡表面活性物质合成、分泌，对RPE有一定的治疗作用 ［5］ 。笔者体会对于中、重度RPE快速较大剂量应用糖皮质激素（地塞米松0.5～1mg/kg）对增加肺泡毛细血管膜稳定性、降低肺泡毛细血管通透性以及抗过敏、抗炎、改善症状等方面有较好作用。本组死亡1例，虽然并发ARDS，最终导致多器官功能衰竭，但由于早期误诊，错失最佳治疗时机，应引以为戒。鉴于RPE特征性改变多在5～7天内完全吸收 ［6］ ，笔者体会，只要早期处理得当，RPE绝大多数可治愈，误诊、漏诊及延误治疗是导致RPE治疗失败最根本的原因。
3.4 预防 同RPE的治疗相比，预防RPE的发生显得尤其重要。笔者体会以下几点应引起重视:①大量胸腔积液患者首次穿刺抽液量不应超过1000ml，尤其对老年患者800ml已足够;②对于大量胸腔积液、气胸（肺萎陷容积大于60%和/或时间大于72h）患者引流排气、排液速度宜缓慢，将引流管间断夹闭、开放交替，巨大腹部肿瘤术后强调腹部加压包扎，胸内巨大肿瘤、肺大疱及大量胸腔积液、积气术后如无禁忌证均可预防性给予糖皮质激素（地塞米松0.2～0.5mg/kg），前4h定期观察;③（开胸、腹部术后）肺不张在常规胸腔闭式引流收效欠佳时可应用负压吸引，但负压不宜超过10cmH 2 O，最好在单纯引流的翌日进行，并定期观察调整。④穿刺引流过程中患者出现气短、持续性咳嗽应及时中止操作，严密观察，适时行X线检查，以了解肺部情况。⑤术后1～4h内，要仔细识别RPE患者的早期症状如干咳等 ［4］ 。⑥肺萎陷患者治疗过程中常规静脉点滴、雾化吸入沐舒坦。均可起到积极的预防作用。
参考文献
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作者单位:730060兰州医学院附属天浩医院胸外科