剖宫产术中术后感染的防治

　　随着麻醉学、手术技巧等相关技术的不断提高，剖宫产术已成为解决难产，快速结束产程，挽救产妇和胎儿生命的有效措施和常规手术。然而剖宫产术毕竟是一种创伤性手术，术中术后感染是剖宫产术后最常见的并发症之一。文献报道剖宫产术后感染率为8%～27%，而阴道产仅为2%～3%。剖宫产术后感染率是阴道分娩的5～10倍。一旦发生术后感染，轻者可发热、子宫内膜炎及切口局部感染，延长住院时间，增加经济花费;重者可发生子宫切口裂开，继发出血、败血症甚至死亡。因此，做好剖宫产术中术后感染的防治，对提高产科服务质量，降低孕产妇死亡率具有重大意义。预防剖宫产手术感染应从术前、术中及术后3个环节着手，并做好抗生素的合理应用。
   
　　1 术前剖宫产术后感染的潜在高危因素如:营养不良、严重贫血、低蛋白血症、高龄初产、糖尿病、肥胖、胎膜早破、产程延长、多次阴道检查及肛诊、阴道炎及全身感染等，应加强产前保健工作，指导孕妇合理膳食，加强营养，及时发现和治疗贫血、糖尿病等内科疾患，改善全身状况，提高机体免疫力。对有阴道炎的应及时给予治疗，妊娠晚期应避免性生活，因性交的刺激、未经治疗的阴道炎、宫颈炎及精子产生透明质酸酶的穿透作用，均是诱发胎膜早破的重要因素。对进入产程的孕妇，应密切观察，避免不必要的阴道检查和肛诊。对阴道分娩有困难者应及时行剖宫产结束分娩，避免盲目观察，产程延长。

    　2 术中近年来剖宫产术式趋于多样化，缝合技术更是层出不穷，无论何种术式，从预防术后感染角度来说，缩短手术时间，减少组织损伤及异物刺激，减少术中出血及避免组织缺血坏死，良好的解剖复位等对预防剖宫产术后感染极为重要。

    　2.1 子宫切口及缝合 子宫下段横切口出血少、张力小、易缝合，以被各术式普遍采用，应注意横切口位置的高低，位置太高切口上下缘厚薄不一，对合不良，且上缘厚缝合易出血;位置过低，切口下缘越接近宫颈愈合能力差，此处只有10%肌组织，90%为结缔组织，局部血液供应不良，组织愈合能力差，易出现切口感染及愈合不良，同时易发生逆行感染。另外子宫切口的长度应适宜，娩头技巧应熟练掌握，避免切口撕裂延长，一旦发生应避免盲目缝合止血，逢线结扎过紧或过密，均影响血液供应，可致下段切口局部发生缺血坏死，感染裂开。子宫切口缝合方式多种，传统方法以1号铬制肠线双层缝合，多见近年来，我院对子宫切口缝合方式均为单层缝合，对止血不全和（或）对合不满意处给予间断加固的方法。实践证明此法能缩短手术时间，切口对合整齐，减少缝线刺激，对预防切口感染效果满意。

    　2.2 腹膜缝合与否 传统观念认为缝合腹膜有利于腹膜愈合，减少粘连及肠疝的发生。近期研究表明:过密的缝合腹膜有可能造成腹膜局部缺血坏死，Tulandi利用腹腔镜观察前次手术缝合腹膜与不缝合腹膜对粘连的影响，证明两组粘连的发生率差异无显著性。不缝腹膜的关腹方式使关腹时操作简单，缩短了手术和盆腔术野暴露时间，减少了伤口感染的机会，术后腹膜无张力，减少了术后的疼痛。

    　2.3 腹壁的缝合 腹壁切口是剖宫产术后感染最常见的部位之一，近期很多作者对腹壁缝合进行了有意的探索，连续缝合筋膜层及皮内连续缝合皮肤切口的方法已被普遍采用，不缝合皮下脂肪层的探索已取得了缩短关腹时间，减少皮下异物刺激和硬结，伤口愈合好的成功经验。过分强调闭和脂肪死腔以致过密缝合脂肪层可使脂肪层损伤、血肿形成、血运受阻，以致腹壁切口感染的发生。

    　3 术后术后应严密观察产妇体温变化、腹部敷料有无渗血、切口有无红肿、硬结，阴道有无异常出血、恶露有无异味等，体 质许可者24h拔除尿管并协助产妇下床活动，以利于恶露排出，胃肠蠕动及排尿功能的恢复，促进血液循环，减少术后感染的发生。

    　4 抗生素的合理应用

   　 剖宫产术属Ⅱ类手术，预防性抗生素的应用可明显减少术后感染率、术后发病率及平均住院时间。有研究表明，需用抗生素预防手术感染的危险期一般不超过24h，其关键时间是从手术切口开始至缝合关闭的这段时间。空气中及与体表相通的空腔脏器可能带入少量细菌，在手术进行的这段时间内，组织中应持续足够的抗生素浓度来抵御可能污染的细菌，同时术中根据具体情况如:羊水Ⅲ度污染、产程时间长及多次阴道检查等，可给予50%甲硝唑250ml冲洗腹腔。术后用药实际持续天数应根据产妇体温情况及可能引起感染因素的多少决定。剖宫产术后感染的特点是以G + 化脓球菌、大肠杆菌、厌氧菌为主的混合性感染，故应选用广谱抗生素（如氨苄青霉素、羧苄青霉素、头孢菌素）加抗厌氧菌类（如甲硝唑、替硝唑），具体用药以对母婴无明显毒副作用，效果肯定为原则，以产妇身体和经济条件和医生用药经验而定。

　　作者单位:050011河北省石家庄市第三医院妇产科