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Clinical investigation of improved video-assisted thoracoscopic surgery（VATS）
Zhang Lihua，Wang Li，Zheng Yingcong
Dartment of Cradiothoracic Sgery，Shilong People’s Hospital，Dongguan，Guangdong523321.
【Abstract】 Objective To evaluate practicability and effectiveness of VATS plus small incision.Methods A group of patients were operated by way of VATS plus small incision.Results All patients cured，no severe complicaˉtions.The difficulty and operation time of VATS and patients’fee-for-service all decreased remarkably comparing to conventional VATS.Conclusion VATS with the characteristic of small incision is worth to generalize due to good efˉfectiveness and low fee-for-service.Key words VATS small incision operation
胸腔镜外科技术应用于胸外科临床，在我国始于1992年，因其明显的微创优点在我国受到广泛关注。传统的胸腔镜手术因其高昂的费用，使该项技术的应用受到限制。我院自1998年8月开展胸腔镜手术以来，对其中一组患者采用了胸腔镜+小切口术式。对照传统胸腔镜手术，本改良术式明显降低了手术难度，缩短了手术时间，并且降低了患者医疗费用。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组14例均为男性，年龄23～75岁。自发性血气胸6例，左下肺支气管扩张2例，右上肺癌1例，双侧巨大肺大疱2例，右上肺结核1例，毁损肺2例。所有病例均采用胸腔镜+小切口术式，其中肺叶切除6例，血气胸修补及肺大疱切除术8例。
1.2 手术方法 患者平卧，全麻双腔气管插管成功后，摆放侧卧体位，常规消毒铺巾手术区，连接胸腔镜显示系统及专用电刀，完成镜头对白。单肺通气后，取术侧腋中线第6或第7肋间为进镜孔，切开皮肤及皮下长约1.5cm，分离肋间肌，用TROCAR进胸，放入胸腔镜探查。取腋则第5或第6肋间做4～8cm切口，切开皮肤皮下，在肋骨上缘分离肋间肌进胸，以小开胸器开胸。如为肺大疱及肺粘连带撕裂，在胸腔镜辅助下以电钩及普通电刀分离粘连，将病变部位拉到切口下行丝线缝合修补，修补有困难时可用Endo-GIA切割缝合。如须行肺叶切除，适当延长切口至12cm左右，在胸腔镜辅助下直视分离血管，以丝线结扎处理，支气管可以双7号线结扎，残端包埋，如有必要可采用支气管残端闭合器处理。常规在胸腔镜进镜口放置胸腔闭式引流管，逐层关胸，术后返ICU监护。
2 结果
2.1 治疗结果 本组病例均痊愈出院。最短住院天数6天，最长31天，一般10天左右。本组除少数病例有少量胸腔积液外，无明显其他并发症。
2.2 术式优点 胸腔镜+小切口术式基本不用消耗性材料，如Endo-GIA、钛夹等，和常规手术耗材基本相同，与常规胸腔镜手术相比（647元vs4416元），大大减少了耗材费用，从而显著降低了患者医疗费用。该术式尽可能地采用直视下操作，降低了手术难度，手术时间明显缩短，P<0.05（见表1）。表1 两种胸腔镜手术时间比较 （略）
3 讨论
1992年，我国仅有几家大医院率先开展了胸腔镜外科手术，开始是简单的气胸修补及肺大疱切除术等手术。与传统的开胸手术相比，胸腔镜手术将开胸手术的损伤降到最低限度，疼痛轻，出血少，对心肺功能的影响小，住院时间短，恢复快，符合美容要求等优点 ［1］，因而在我国各省、市级医院相继开展起来。 但是胸腔镜手术要求术者有较高的技术水平，有严格的手术适应证，且其手术费较高以致使许多患者望而却步，又由于该项技术难度较大，手术时间较长，因而也在不同程度上妨碍了医务人员的广泛应用。如何通过改良胸腔镜的手术方式，克服上述问题，是我们在临床工作中一直探讨的课题。本组我们采用在患侧腋中线第5、6肋间切口作为胸腔镜进镜孔，在第4、5肋间切5cm左右的辅助切口，术中可在胸腔镜辅助下进行直视下分离粘连，探查病变，并可将病变提到切口下方，以普通手术器械行肺修补及肺大疱切除术，手术效果良好，以最少的消耗材料完成手术，可将患者材料费用降到最低。5cm左右的手术切口对患者生理及劳动力影响不大。De Vos B等 ［2］ 认为胸腔镜治疗自发性气胸，二次复发的机会略高。本组未见复发。
胸腔镜肺叶切除术治疗肺部良性疾病，如支气管扩张，毁损肺，肺结核等，国内外学者均取得共识。传统的胸腔镜肺叶切除术，首先在腋中线第8肋间作1.5cm切口，作为胸腔镜进镜孔，再在腋前线第4、5肋间作一长4～5cm的操作切口，第3个切口位于肩胛下线作一个2～3cm的辅助切口，即可完成肺叶切除 ［3］ 。我们采用在第7、8肋间腋中线作一1.5cm的切口作为进镜孔，探查病变可切除后，再在背阔肌和胸大肌之间第4、5肋间作一长8～12cm切口，作为操作切口，无需作第3个切口。本组手术6例，手术顺利，术后恢复良好。胸腔镜肺癌手术，争议较大。但对Ⅰ期非小细胞肺癌，普遍认为在技术上是可能和可行的。Thomas P ［4］ 和Sugi K ［5］ 等研究表明胸腔镜肺癌切除及淋巴结清扫手术可行，Ⅰ期非小细胞肺癌采用胸腔镜手术是一良好选择。该研究发现其5年生存率与常规开胸手术相似。我们采用胸腔镜+小切口，行肺癌根治术1例，属Ⅰ期非小细胞肺癌，手术获得成功，术后尚不足两年，远期疗效有待观察。我们采用胸腔镜+小切口治疗胸部各种疾病，只需一个进镜孔及一个操作切口，多采用直视下操作，避免了根据胸腔镜两维图像进行三维操作带来的不便，简化了手术操作，因而明显缩短了手术时间，与常规胸腔镜手术及常规开胸手术相比，在统计学上差异有显著性。由于基本不用胸 腔镜一次性消耗材料，因而大大降低了手术耗材费用。王俊等 ［6］ 比较同期胸腔镜手术和常规开胸手术费用，发现胸腔镜手术组住院总费用和药费均比开胸手术组低。该手术方式使原来高难度手术简单化了，从而缩短了手术及麻醉时间，对于有胸腔镜手术条件的基层医院均可实施，便于临床推广应用。手术费用的降低可使更多的患者接受该项术式，取得了良好的社会效益。胸腔镜+小切口，拓展了胸腔镜手术适应证。但胸腔镜手术并非万能，它不能替代传统的开胸手术，需根据病人的具体病情，选择合适的手术方式。
参考文献
1 He JX et al.41cases of video-assisted thoracoscopy.Zhonghua Wai Ke Za Zhi，1994，32（10）:586-588.
2 De Vos B et al.Long-term results after video-assisted thorac surgery for spontaneous pneumothorax.Acta Chir Belg，2002，102（6）:439-444.
3 邹声泉.实用腔镜外科学.北京:人民卫生出版社，1997，28.
4 Thomas P.VATS is an adequate oncological operation for stageⅠnon-small cell lung cancer.Eur J Cardiothorac Surg，2002，21（6）:1094-1099.
5 Sugi K.Video-assisted thoracoscoopic lobectomy achieves a satisfactory long-term prognosis inpatients with clinical stage Ia lung cancer.World J Surg，2000，24（1）:27-30;30-31.
6 王俊，陈鸿义，何斌，等.胸腔镜和开胸肺切除手术费用的比较分析.中华胸心血管外科杂志，1999，15（5）:279-281.
作者单位:523321广东省东莞市石龙人民医院