低分子肝素与阿司匹林联合治疗老年不稳定型心绞痛

　　【摘要】 目的 对老年不稳定型心绞痛（UAP）患者应用低分子肝素及阿司匹林治疗进行观察，旨在评价其临床疗效和安全性。方法 68例老年UAP患者随机分为治疗组和对照组，对照组进行常规治疗，治疗组在常规治疗服用阿司匹林的基础上，用速碧林（低分子肝素）0.4～0.6ml皮下注射，每日2次，疗程均为1周。观察心电图、心绞痛疼痛程度及发作次数方面有无明显差别及血凝指标的改变。结果 治疗1周后，治疗组临床症状及ECG改善均优于对照组，两组间比较有显著差异（P<0.05）。血凝指标无明显差别。结论 低分子肝素合用阿司匹林治疗老年UAP安全有效，并可明显降低近期心绞痛的再发率。
     
　　  
　　不稳定型心绞痛（UAP）是介于稳定型心绞痛和急性心肌梗死（AMI）之间的一组临床心绞痛综合征，未经有效治疗，极易发展为AMI和心性猝死，对不稳定心绞痛采取及时有效的治疗十分重要。抗凝治疗是药物治疗中的重要环节，低分子肝素具有生物利用度高、半衰期长、量效关系明确、副作用少等优点，近年来在UAP的治疗中得到充分一致的肯定，但低分子肝素与阿司匹林合用对老年UAP的疗效及安全性方面尚存疑义，本文就此问题做一探讨，旨在为UAP老年患者的合理抗凝治疗提供参考。

　　1 资料和方法

 　   1.1 一般资料 入选病例为我院2000年1月～2003年8月住院的68例老年UPA病人，诊断符合WHO制定的诊断标准，除外有出血倾向、凝血机制障碍及其他使用抗凝剂有禁忌者。治疗组34例，男20例，女14例，平均年龄62±3.5岁，其中初发型心绞痛18例，恶化型心绞痛12例，自发型心绞痛4例，对照组34例，男21例，女13例，平均年龄61.9±3.3岁，其中初发型心绞痛19例，恶化型心绞痛11例，自发型心绞痛4例，两组年龄、性别差异无显著性（P>0.05），具有可比性。

  　  1.2 方法 对照组进行常规治疗，均接受标准抗心绞痛治疗，肠溶阿司匹林100mg，Qd，消心痛10mg，Tid，硝酸甘油20-30ug/min静滴，口服血管紧张素转化酶抑制剂、B-受体阻滞剂和（或）钙离子阻滞剂。治疗组在常规治疗的基础上，给予速碧林0.4ml-0.6ml（体重≤60公斤为0.4ml，体重≥60公斤为0.6ml）皮下注射，每日2次，共1周。

    　1.3 观察指标 记录治疗前和治疗后临床症状（心绞痛发作次数，强度及缓解情况）、治疗前后做12导联心电图，血凝指标的测定，包括部分激活的凝血酶时间（APTT）、凝血酶原时间（PT）、凝血酶时间（TT）、血小板计数（BPC）及纤维蛋白原（FG）及血尿常规，肝肾功能。

    　1.4 疗效判定 显效，1个疗程后，UAP发作基本消失，UAP分级改善2级。心电图恢复正常或缺血性ST段下移明显减轻。有效:1个疗程后，UAP分级改善1级。心电图缺血性ST段下移改善。

  　  1.5 统计学处理 计数资料用X±s表示，治疗前后比较采用配对t检验，率的比较用X 2 检查，P<0.05认为差异有显著性。

　　2 结果

   　 2.1 临床疗效 见表1

    　表1 两组间疗效的比较（略）

　　注:与对照组比较P<0.05

　　2.2 血凝指标的变化 见表2。

　　表2 两组治疗前后血凝指标的变化（略）
 
　　与治疗前相比，P>0.05
    
　　2.3 不良反应 血、尿常规及肝、肾功能均在正常范围。治疗组有5例出现注射部位皮下瘀斑，停药后症状消失。

　　3 讨论

　　UAP是急性冠脉综合征的一种，其核心病理基础是冠状动脉粥样斑块破裂出血，血小板激活聚集与粘附增加，血管痉挛，血栓形成，由于血小板的激活和凝血瀑布效应时间同时发生在血栓形成过程中，因此，抗血小板药物和抗凝剂联合用UAP显得尤为必要 ［1，2］  。大量研究证实肝素阿司匹林能显著改善UAP患者近期预后，降低心血管事件发生率，但是普通肝素生物利用度个体差异较大，需要多次的实验室监测和剂量调整，对其使用时间及剂量较难掌握，且易有出血副反应，联合用阿司匹林后出血倾向更为增加，尤其是停药后会产生凝血酶活性的反弹，增加急性冠脉事 件，影响疗效，对老年UAP患者的安全性不易保证。而低分子肝素以其生物利用度高，半衰期长，抗凝活性与计量大小直接相关，对血小板功能及数量影响小，不需实验室监测，在使用低分子肝素的基础上加用阿司匹林可防止或减轻停用肝素后凝血酶活性的反弹，减少急性心血管事件的发生及出血副反应 ［3］  。本研究也显示，低分子肝素仅使血凝指标APTT、PT、及TT、轻度延长，但仍在正常范围，治疗前后无显著差异，因而较普通肝素更安全、方便。
   
　　本研究提示，老年UAP患者在无禁忌的情况下，常规治疗加用低分子肝素可提高疗效并进一步改善预后，且副作用少，安全方便，无需实验室监测，特别是对减少近期急性冠脉事件的发生更为有效，是AMI二级预防行之有效的措施，值得临床借鉴。

　　参考文献
    
　　1 Berkonwitz SD，Stinnet S，CohenM，et al Propectiye comparison of Hemˉorrhagic complication after treatment with enoxaparison versus unfracˉtionalted heparin for unstable angina pectoris or non-ST-segment eleˉvation acute myocardial infarction.AM J Cardiol，2001，88;1230-1234.

   　 2 Johathab Abrams MD.Medical therapy of unstable angina and non-Q-wave myocardial.Am J Cardiol，2000，86:24-32.

    　3 胡大一，黄元铸.急性冠状动脉综合症，北京:人民卫生出版社，2001，268-268.

　　作者单位:150001哈尔滨铁路医院干部一科