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从2002年9月1日起，在医疗侵权诉讼中，实行“举证责任倒置”的特别确认，其结果将使医院机构在原本已经被动的医疗纠纷诉讼中因承担了主要的也可以说是最困难的举证责任，而处于更为不利的地位，作为护理管理者如何顺应时势，明确医疗应诉中的法定身份，履行举证责任的法定义务，保护病人和自身的合法权益，下面就老年部病房护理中常见的潜在性的法律问题及其防范措施阐述如下。
1 潜在的法律问题 ［1］
1.1 护理文书中潜在的法律问题 在现代医院管理中，病历作为医疗、护理活动信息的主要载体，不仅是医疗、教学、科研的第一手资料，而且也是综合评价医院医疗质量、技术水平、管理水平的依据，还是当今医疗事故争议举证中最有效的证据，其潜在的法律问题:（1）体温单的入院时间和医生记录不一致;发热病人体温单上体温仍显示正常，如慢性支气管炎急性发作，病人突然发热，在医生的病程录中可能有记载，而在体温单上仍显示正常，究其原因是因为有些护士责任心不强，随便填写，倘若延误治疗时间，护士将负一定责任。（2）皮试结果无记录，即治疗组未将皮试结果告诉护理组或护理组由于责任心不强，工作疏忽而漏记，从而导致在医疗纠纷中不能证实一些已经实施的正常的医疗行为，使我们在承担举证责任中处于不利地位。（3）医嘱未执行，大多数情况见于给病人实施了该做的治疗，护士却由于工作条理性差或麻痹大意而未在医嘱执行单上签名，其结果仅仅因为漏签名的失误，即使这种缺陷与病人出现的不良后果没有关系，但一旦出现纠纷，病人也会把我们推上被告席。其次当班护士遗漏医嘱，一是医生开具医嘱后未通知护士或在医嘱联系本上未标记或标记不明，甚至医生由于各种原因滥用口头医嘱事后漏补而护士又未认真进行三班四查对，从而造成医嘱未执行。再则由于药房缺药或医院网络出现问题口服药未发，当出现问题时，当班护士没有采取积极有效的解决办法，使患者中断治疗，影响治疗效果。
1.2 护理操作中潜在的法律问题 （1）不正确的操作规程，由于本医院为南通医学院、盐城卫校的教学医院，在给见习、实习生查房讲解时，涉及一些操作程序的讲解，易在患者心目中形成工作标准，而在实际操作中，工作人员简化了工作流程或操作程序，与患者心中的标准不相同，如护士未按照医嘱“一级护理”标准进行护理，却按“一级护理”收费，导致患者对治疗护理工作持怀疑态度，认为医护人员工作敷衍。（2）护士在为慢阻肺病人静脉输液时，因责任心不强，滴速与输液巡视卡记录不符，在单位时间内输入过快过多的液体，而致急性肺水肿甚至呼吸窘迫，该护士亦要被追究法律责任。
1.3 药检权威部门的漏洞 第3、4代头孢类抗生素已广泛应用临床，但由于药物说明书存在药敏不详的情况，国家级权威性医疗机构出版的《诊疗技术操作常规》以及《中华人民共和国药典·2000版》临床用药须知中，也无此类抗生素过敏试验的规定，故各医院对头孢类药物是否做过敏试验要求不一，因漏做皮试发生过敏反应而引发医疗纠纷时有发生，使护患双方的合法权益受到不同程度的伤害。
1.4 急救物品、药品、器材应急中潜在的法律问题 在实际工作中，医疗器械性能差，工作人员缺乏使用医疗器械的培训，由于病情的特殊需要，医疗器械不能充分有效地支持治疗，如监护仪器的缺乏，抢求危重病人时难以满足病人的治疗需求，势必会发生相关的法律问题。
1.5 管理环节上的漏洞 （1）按医嘱老年糖尿病人餐前30min皮下注射胰岛素，由于家属送饭不及时或病人擅自跑回家吃饭，引发低血糖休克，造成严重后果，护士必须承担法律责任。（2）老干部病人住院期间常有擅自回家的造成治疗中断，在外一旦病情突变造成严重后果，护士将与医生共同承担所引起的法律责任。（3）病房浴室24h开放，但有相当一部分老干病人喜欢晚间睡前泡浴，又无人陪护，一旦发生意外，晕倒或跌倒，病人也会把我们推上被告席。
2 防护措施 ［2］
2.1 转变观念，树立举证意识 医疗行为举证责任倒置法定责任的履行，迫切需要临床一线护理人员树立依法办事，依法举证的法律意识，时刻牢记举证中的过错推定归责原则，《规定》第二条第二款:“没有证据或证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任当事人承担不利后果”。也就是说，承担倒置的举证责任方如果不能证明自己无过错，法庭就可以推定其存在过错。由于派生出医嘱执行环节的高风险性，特别是一些在生活中干扰因素大的护士加强风险管理，知法、懂法、用法已迫在眉睫。
2.2 从法律的角度规范护理文件的书写 以病历为主体的医疗护理文书，主要包括体温单、护理记录单、医嘱执行单、危重病人护理计划和特护记录单，应遵循科学性、真实性、及时性、完整性与医疗文件同步的原则，使病历在法庭上能够成为会说话的证据，禁止漏记、错记、涂改及主观臆造、随意篡改等，要知道医疗护理文件的记录具有重要的法律效力，如果治疗护理不符合法规要求如何能够经得起法庭质疑?经不起法庭质疑又如何能够被法庭采信?主要证据材料不被法庭认可采信也就是没有履行举证责任或举证 不能，必然面临败诉的危险。
2.3 健全完善各项规章制度，在落实上下功夫 医院的各项工作制度和操作常规是保证工作秩序提高护理质量，防止差错事故、护理纠纷的重要法规，本着对患者、对自己负责的态度，使做每项工作都要有法可依，有章可循，在加强质量教育的同时，着重抓工作制度的落实，加大护士长每日督查工作力度，在临床护理工作中要确保各项规章制度落到实处，切记不可随意简化护理操作规程，不可凭主观经验估计行事，不可强调客观原因而忽视医嘱的三班四查对工作，往往一次小小的失职，轻者可能发生护患间纠纷，重者可造成严重的责任事故，成为法庭的被告，依据分级护理要求，主动巡视病房，巡视不是简单的一视而过，而是亲切的走近，仔细的观察，细致的操作、科学的引导，全面的呵护，让患者真正体会到关怀照顾，给予充分的专业支持。
2.4 注重知识更新及自身修养 随着新业务，新技术的开展以及层出不穷的新药广泛应用于临床，需要护理人员不断地充实和更新知识，规范药物护理:如药名、剂量、作用点、起效时间、不良反应、注意要点、禁忌证等，对新入院及危重病人病情要做到心中有数，同时对医生开具的每项医嘱不仅要知其然，还要知其所以然，才能确保执行准确无误。在积极营造一种真诚服务氛围的同时，语言要坦诚亲切，严密谨慎，不得有任何疏漏，学会处理各种关系和解决各种矛盾的新思路和新方法，在与病人交流中，注意把握分寸，以免不慎使自己处于被动地位，成为指证我们的证据。
2.5 重视危重病人救治 老干部是党和人民的财富，临床护理工作是维护社会稳定的重要一环，是政府社会职能的重要体现，由于老年人各器官功能衰退，并存疾病多，病情变化快，特别是心梗、消化道出血、高血压危象等抢救工作必须争分夺秒，急救药品、物品、器材专人负责，每周检查2次，确保完好率100%，建立护士培训基地，加强新技术、新理论、新器械的学习与培训，定期举行抢救、监护仪器模拟操作比赛，充分利用现代科学技术服务病人，不断提高服务的科技含量，促进治疗目的的实现，维护护患双方的合法权益。
2.6 医院管理步入法制化 与病人签订具有法律效力的《协议书》强调权利与义务的等比，即强调医院对病人进行完整治疗的责任，同时也明确病人有必须遵守医院各项规章制度的义务，特别是住院期间不可外出或外宿的规定，为维护医院的合法权益避免医疗纠纷起到了防患于未然的作用。总之，从病人入院的这一刻起，跟医院就形成了一种契约关系，也就是说医疗纠纷的举证责任已经落到医护人员的头上，这是无法回避的事实，如何才能积极应对，迅速适应，是每一位临床护理人员都应当而且必须考虑的，本文从老干部病房这一角度审视了相关的法律问题，供同仁们借鉴与参与，以期对大家在护理活动中所裨益。
参考文献
1 刘德勤.医疗机构在医疗争议中如何举证和抗辨.中国医院管理，2003，（3）:27-28.
3 苏晓丽.规范医护耦合性行为减少医疗纠纷.实用护理杂志，2002，18（1）:71.
作者单位:224001江苏省盐城市第一人民医院