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病例资料:患者，女，43岁，干部。2004年1月27日因头晕，呕吐5h入院。自诉18年前剖腹产时ECG示Ⅰ°AVB，12年前胸闷、心悸、气促，7年前Ⅱ°～Ⅲ°AVB，5年前AFAf及窦房结功能减退。父因“心脏病”去世。查体:BP150/90mmHg，心界向左扩大，无杂音，心律绝对不齐，HR45次/min，肺、腹、神经系统未见异常。胸片:主动脉型心影扩大，心胸比率52%，肺清晰。动态心电图:24h总心率39651次，HR31～64次/min，示Ⅲ°AVB，交界性、室性逸搏性心律，频发性室性早搏（892次），有三联律及短阵性室速。床旁监测记录阵发性室速可达300次/min。超声心动图示:左房大（45mm），左室大（58mm），房室未见血栓，瓣膜、室壁、多普勒正常，LVMW233g，LVMWI133g/m 2 ，EF52%。诊断原发性扩张型心肌病，病窦综合征。2月17日下午2:30为患者成功安置VVI人工心脏起搏器，起搏心率70次/min。2月19日8:30突然头痛、右眼黑朦、语言不清、神志模糊、口角歪斜、左侧肢体瘫痪、左侧巴赛斯基征（+）。即行头颅CT示:右侧中区脑梗塞。12:00行急诊颈内动脉造影示右颈内动脉虹吸部血栓性闭塞伴右颈内动脉痉挛。经局部注射罂粟碱与硝酸甘油后痉挛动脉部分扩张;又于闭塞动脉处2次注入尿激酶各25万U，未见血流开通;乃用PTCA球囊导管由股动脉送入右颈内动脉虹吸部由近向远端行加压扩张，见部分血流再灌注，并见左侧颈内动脉与椎动脉分支血管供血良好，且代偿性供应右侧脑面。术中发生2次早期脑疝，经处理消失。术后神志清楚，生命指征正常，左肢运动不良，时有烦躁、嗜睡、呕吐，次日CT示:右侧大脑中动脉区血运障碍及脑水肿。后经每日静滴甘露醇、甘油果糖、地塞米松、尼莫通、金纳多后脑水肿控制;同时皮下注射低分子肝素（速避凝0.3ml）每日2次，5天后改为华法令每日3mg口服，凝血酶原时间控制在正常值2倍左右;联合应用力抗栓日250mg及脑多肽、神经糖甙酯、都可喜、培磊能、脑复康等脑细胞代谢药物与高压氧治疗，以后大脑功能维持正常，仅左侧肢体感觉、运动不良，目前已转康复理疗科行康复训练，经运动疗法、针灸、中频电刺激及中药等综合治疗病情进一步改善。
讨论:本例诊治经过说明房颤患者潜在危险很大，房颤5年，左房大，尽管超声未见血栓，仍可发生栓塞。患者安置起搏器后42h出现脑梗塞是否与心室起搏后室房逆转诱发心房附壁血栓脱落，如较早抗凝能否避免，值得探讨。急性血栓性脑栓塞局部尿激酶溶栓效果不理想。有条件的医疗单位，对早期有适应证的脑栓塞患者行血管成形术对恢复脑血管再灌注有利。低分子肝素抗凝是安全的，继服华法林应较长时间。
作者单位:510515广东广州第一军医大学南方医院心内科（ ˇ 放射科; # 脑外科）