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近年来应用多种微创技术治疗高血压脑出血，手术死亡率逐年下降，但尚未解决术中术后再出血问题。笔者自1999年6月～2003年6月间应用微创穿刺术治疗高血压脑出血289例，其中再出血66例，再出血率较高。本文就微创穿刺术后再出血特点及危险因素进行了分析。
1 临床资料
1.1 一般资料
男199例，女90例。年龄平均55岁。入院时收缩压超过200mmHg84例。GCS评分≤7174例。脑疝形成54例。基底节区出血203，丘脑出血29例，脑叶出血51例，小脑出血3例，脑室出血9例。平均出血量77.7ml。6h以内手术142例，6～24h内手术103例，24h以后手术44例。血肿部位穿刺242人次，脑室穿刺64人次。首次抽血量平均44.3ml。
1.2 方法
在局麻下按CT实际扫描基线为依据确定穿刺点和方向，避开大血管和功能区，用手电钻钻颅，插入医用硅胶管，抽吸血肿，置管引流，根据残血量多少和三、四脑室通畅情况每日1～2次注入尿激酶2～6万U，夹闭2～4h，引流2～7天，必要时每日或隔日腰穿放脑脊液。术中严密观察抽吸的血肿颜色及量，疑有活动性出血，立即停止抽吸，CT复查。如有活动性出血，根据出血程度和病情决定是否开颅手术。术后如难于控制血压或病情加重，应高度怀疑再出血。
2 结果
微创穿刺术289例，其中再出血66例，占22.8%（见表1）。
3 讨论
高血压脑出血微创穿刺术方法简单、及时、疗效可靠，但术后再出血是最棘手的问题。近年国内报道微创穿刺术后再出血率7.8%～26.7% ［1，2］ 不等。本组首选微创穿刺术289例，术中术后发现再出血66例（22.8%），再出血率较高，可能与早期开展此项技术时经验不足和病情危重患者较多有关。分析其特点和危险因素如下。
3.1 血压
高血压是引发出血的最重要因素，也是术中术后再出血的主要原因之一。血压越高，血流冲击力越大。当血流冲击力超过出血部位血栓附着力时即可穿破出血。本组术前收缩压≥200mmHg和舒张压≥100mmHg患者再出血率分别为32.1%和24.2%，可见血压高的患者再出血率高，尤其收缩压对再出血危险更大，可能与血压难于控制及血压波动大有关，因此血压高的患者术前术后控制血压非常重要。
3.2 病情
出血后病情迅速加重，往往是由出血速度快而多所致。提示有相对大的破裂口出血。抽吸血肿有利于降低颅内压以及缓解脑疝，但破裂口越大形成牢固血栓所需的时间越长，血流对破裂口的冲击力也越大，增加了再出血的危险性。本组GCS≤7者再出血26.4%。已形成脑疝患者病情危急，往往需要超早期即手术。但此时血栓形成尚不充分，再出血率更高37.0%，这就是本组再出血率较高的原因之一。
3.3 手术时机
近年研究发现部分高血压性脑出血在6h内尚未完全停止 ［3］ ，故在发病6h以内穿刺者再出血的发生率高 ［4］ ，本组为28.2%。可能与原出血点闭塞不全且失去血肿衬托作用有关。抽吸血肿过早时，尚未形成牢固血栓的出血点再次破裂出血或因凝血功能障碍尚未形成血栓的血管继续出血。故如病情允许，尽可能在6h以后施穿刺术比较安全。但应根据病情灵活掌握，如已形成脑疝，即使有再出血的危险，一经诊断立即施术缓解病情，再考虑进一步治疗方案。
3.4 出血部位
脑室再出血最多33.3%，可能与脑血管本身异常或出血破口暴露在脑积液中，对血流冲击的承受能力低下有关。其次为基底节区、丘脑部位27.4%、24.1%，而脑叶、小脑部位再出血较少3.9%和0。可能与血管管径大小、破口处的血流冲击力等有关。 3.5 穿刺部位 越接近出血部位，抽吸血肿后血肿对血管衬托作用越小，越容易再次破裂。本组血肿部位穿刺抽吸血肿再出血24.1%。而远离出血部位抽吸，虽能降低颅内压，但血肿衬托作用不受大的影响，再出血的危险就小。本组脑室质内出血破入脑室者脑室穿刺55人次，无1例再出血。因此脑实质出血，尤其丘脑出血破入脑室为主的，脑室穿刺术适应证可放宽，溶血药物剂量也可加大。
3.6 首次抽出量
抽吸量太多，减压速度太快，血管破裂口处内外压力差突然增大，易造成再出血。本组首次抽吸量在60%以上者再出血率28.0%。因此我们主张首次抽吸血肿量不宜过多，50%左右即可。抽吸血肿后如果病情好转，经过一段时间后再次抽吸或进一步溶血引流治疗。综上所述，再出血与多种因素有关。术前收缩压200mmHg以上、病情越重，尤其脑疝形成者再出血的危险性高。脑出血量越多、首次抽出血肿量越多再出血的危险性越高。越早手术再出血的危险性越高。脑室、基底节区、丘脑，出血再出血机率高。血肿部位穿刺再出血的机率高，而远离出血部位脑室穿刺再出血机率小。
参考文献
1 潘守国，杨健，袁国宝，等.高血压脑出血桩孔引流术后再出血原因分析.河南使用神经疾病杂志，2000，3（1）:39-40.
2 朱晓云，祝小燕，许志华.高血压脑出血微创血肿清除术后再出血的防治.江苏大学学报（医学版），2003，13（2）:156-157.
3 李铁山，韩仲岩.脑出血继续出血及其影响因素.国外医学·脑血管疾病分册，1999，7（2）:95-96.
4 康宁，李艳琴.穿刺引流治疗高血压性脑出血42例疗效.中国神经精神疾病杂志，2001，27（4）:313-314.
作者单位:133000吉林省延边大学医学院附属医院神经外科