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CNL是类似于慢性粒细胞白血病（CML）的骨髓增殖性疾病，临床少见，容易误诊。本病好发于老年人，早期除白细胞增高外可无其它症状，晚期可出现发热、出血、贫血、乏力和肝脾肿大等表现。临床过程缓慢，往往在确诊之前有一长期的白细胞增高阶段，此时因缺乏器官浸润表现，易误诊为类白血病反应，器官浸润时易误诊为CML。及时诊断和治疗可取得满意的临床疗效，生存时间较长。本例患者从起病到确诊长达6年，并把牙全部拔掉，造成了患者的痛苦。误诊原因主要是对本病缺乏认识。因此，临床上出现白细胞持续增高时，应想到本病的可能。并做详细检查，争取早日明确诊断。
2 实验室应结合临床全面分析（———1例ALL误诊为传染性单核细胞增多症）
男，48岁，20天前患者出现牙龈出血、肿胀及鼻衄，并伴有胸痛、轻咳。在外院检查“胸透、实验室检查正常”，给予抗感染对症处理。一周来症状加重，出现发热、水肿住院。体格检查:T38.5℃，全身皮肤可见散在的出血点，颈部、腋下、腹股沟可触及肿大的淋巴结。胸骨轻压痛，左肺呼吸音低，肝肋下2cm，脾脏肋下3cm，质中无压痛。双下肢水肿。X线胸片示左侧少量胸腔积液。实验室检查:Hb90g/L，WBC5.25×10 9 /L，N0.50，L0.38，M0.6，异淋0.6，Plt59×10 9 /L。第一次骨髓象:有核细胞增生活跃，以淋巴细胞增生为主，细胞大小不等，胞浆淡蓝色，边缘深，少数有伪足和空泡。异淋占23%，淋巴45%。粒、红两系早期细胞少见。骨髓报告:传染性单核细胞增多症。给予抗感染、抗病毒、止咳对症处理。患者发热持续不退，症状加重。请血液科会诊，再次骨穿，骨髓象:骨髓有核细胞增生明显活跃，主要以原幼淋巴细胞为主，核染色质粗糙多数可见核仁，部分核畸形，胞浆量多少不等，有伪足和空泡占20%。粒、红、巨核三系受抑。细胞化学染色:过氧化物酶（POX）（-）。诊断:急性淋巴细胞白血病（ALL-L 3 ）。因病情较重，患者自动出院。
本例临床表现有发热、贫血、出血，胸骨压痛，肝脾淋巴结肿大。如果开始实验室的报告符合，白血病的诊断不难确立。误诊原因有几个方面:（1）实验室人员缺乏形态学和临床表现的全面结合，临床工作者缺乏全面分析，只注重实验室的报告。（2）由于传染性单核细胞增多症的形态学表现有三种不同形态的异形淋巴细胞，即空泡型、不规则型和幼稚型。而AIL-L 3 也称“空泡型急淋”，与一般急淋的细胞形态学区别是该型原、幼淋巴细胞胞浆中有大量空泡细胞。有时也易于传染性单核细胞增多症的幼稚型或空泡型异常淋巴细胞相混淆。诊断必须结合临床全面分析。（3）本例外周血白细胞数正常，未发现幼稚细胞，表现为非白血性白血病的血象，也是误诊的一个原因。
3 依循过去诊断不做深刻追究———1例溶血性贫血误诊为有胆汁性肝硬化30年）
男，61岁，主因间断皮肤黄染30年，再次皮肤黄染伴发热半月住院。患者有30年前因皮肤黄染、发热、乏力、头晕在外院检查诊断为“胆汁性肝硬化”，好转后出院。以后黄疸因发热而经常反复发作，多次住院治疗一直延用既往诊断。住院后查:T38.1℃，面色轻度苍白，未见肝掌、蜘蛛痣及出血倾向。浅表淋巴结无肿大。心、肺（-），肝肋下未触及，脾肋下4cm。质硬无压痛。实验室检查:Hb56g/L，RBC2.12×10 12 /L，WBC2.6×10 9 /L，N0.64，L0.34，B0.2，Plt120×10 9 /L。外周血红细胞轻度中心淡染，网织红细胞0.027/L，尿胆原（2+）、便常规（-），肝功能:黄疸指数40U，1min胆红质4.02mg%，谷丙转氨酶正常，白蛋白45g/L，球蛋白27g/L，IgG、IgA、IgM均正常。胆固醇140mg%，碱性磷酸酶1.2U，Ham’s试验和糖水试验（-），红细胞脆性试验 正常，Coomb’s试验（+）。尿Rour’s试验（+）。骨髓象:有核细胞增生活跃，以红系增生为主，可见豪胶氏小体及多核红细胞。粒、巨两系增生正常。考虑为增生性骨髓象。据此诊断自身免疫性溶血性贫血。给予抗感染、糖皮质激素、VitC、E等药黄疸短期消退出院。
本例表现为反复发作性黄疸，一次诊断错误造成30年长期误诊，使患者得不到有效的治疗。作为临床医生如仔细分析一下病情则诊断并不困难。本患者临床表现贫血、脾肿大、外周血网织红细胞增高、增生性贫血的骨髓象、黄疸指数增高，间断胆红素明显增高。长期反复发作应想到溶血性贫血的可能，进一步做溶血方面的检查可明确诊断。另外患者无皮肤瘙痒、肝功能损害、脂肪代谢紊乱及肝肿大和门静脉高压等症状，碱性磷酸酶和胆固醇正常。可排除胆汁性肝硬化。误诊原因主要是满足于以往诊断不做细致分析，缺乏对两种疾病的认识。
4 既要考虑常见病又要注意少见病（———1例小肠恶性淋巴瘤误诊为肠结核）
女，18岁，主因腹痛加重2天住院。患者2年来间断腹痛。约2～3个月发作1次，阵发性发作，痛时腹部可见包块，缓解时包块消失。半年来发作时间缩短，近半月来几乎每天发作。一天前腹痛加重，每5～6min发作1次，伴有恶心、呕吐，无发热。发病来患者间断腹泻，便秘交替及夜间盗汗、体质消瘦。曾多次做腹部B超、血沉、便常规检查正常。无结核病史及接触史。体格检查:T37.6℃，神情消瘦，皮肤、粘膜无黄染及出血点，全身浅表淋巴结无肿大。心、肺（-），腹平，发作时可见肠型，全腹压痛，未触及腹部包块，肝脾肋下未触及。移浊（-），肠鸣音活跃，发作时可闻及高调肠鸣。NS（-）。实验室检查:Hb108g/L，WBC6.0×10 9 /L，N0.70，L0.30，Plt125×10 9 /L。血沉42mm/h，尿、便常规及肝、肾功能均正常。X线胸片正常，腹透可见多个液平面。腹部CT未见明显肿物。以腹痛原因待查:肠结核?不完全性肠梗阻收住院。给予试验性抗痨、抗感染、补液，胃肠减压及对症处理。症状一度好转，体温下降，腹痛减轻，坚持抗痨1个月余。患者腹痛再次加重，恶心、呕吐，时有腹泻。为进一步明确诊断转外科行剖腹探查术。术中所见小肠极度扩张，距回盲部约25～30cm处可见一4cm×4cm×3cm大小的肿物，沿肠壁环形浸润使肠壁狭窄，未见干酪样物及肿大的淋巴结。将肿物及病变肠段切除。术后仍考虑肠结核，继以抗痨、抗炎等治疗。术后病理报告:小肠恶性淋巴瘤（非何杰金氏病）。给予COAP方案（环磷酰胺、长春新碱、阿霉素、强的松）化疗2个疗程。并间断配合干扰素治疗。患者一般情况好转，出院后继续定期化疗。目前患者良好，已生存2年余。
非何杰金氏病是原发于淋巴组织的恶性肿瘤，可表现局部或全身的淋巴结肿大，也可以脏器浸润为首发临床表现，常见于脾脏及扁桃体等部位。原发于小肠的比较少见。本病起病隐匿，发展较快。容易早期转移。如发生在组织或器官则容易误诊。本患者从发病到手术均未考虑本病，造成临床、X线和外科手术误诊。误诊原因主要是对本病缺乏认识，只注意常见病、多发病。其次是对本患者的症状体征未做全面的分析。患者表现进行体质消瘦、低热盗汗、肠梗阻等症状。除考虑肠结核、结肠炎外，应注意恶性疾患的存在。早期诊断直接影响患者的预后，虽然本患者在诊断上有些误诊。但由于及时手术，切除了肿物，并进行合理治疗，挽救了患者的生命。
总之，一般血液病诊断多无困难，疑难血液病要做认真分析，既要考虑实验室诊断，也要注意临床表现。必要时要及时请专科会诊，早期诊断，合理治疗。本文4例误诊主要 是临床医生或检验人员缺乏对本专业知识的了解，只注意常见病，不注意少见病，只考虑习惯性诊断，不做深刻分析。因此造成误诊误治，值得临床借鉴。
作者单位:056201河北省邯郸峰峰集团第二医院血液科