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1 临床资料
1.1 一般资料 本组总结了1989～2001年资料较为完整的股骨头缺血坏死40例。成人32例，儿童8例;男35例，女5例;年龄最小12岁，最大70岁，平均40岁;病程1年33例，2年5例，3年2例。按X线所见分期:Ⅰ期14例，Ⅱ期22例，Ⅲ期3例，Ⅳ期1例。
1.2 诊断 本病的早期诊断至关重要，直接影响着治愈率。方法是:（1）根据骨缺血坏死的X线所见将本病分为4期。第Ⅰ期，除骨质疏松外无异常表现;第Ⅱ期，在股骨头内侧能见到异常及不规律的骨密度改变，在关节软骨下距关节面约2mm处能见到一条透明区。第Ⅲ期，除不规律的骨密度改变外股骨头发生明显塌陷，并能见到有死骨形成。第Ⅳ期，股骨头严重变形，骨性关节炎的表现，关节受到广泛的破坏。（2）骨内压测定及骨内静脉造影:在骨缺血坏死第Ⅰ期中病人的骨内压可以较正常者增加3～4倍。此种压力可通过在大粗隆水平将一针头经皮肤穿过股骨头外侧骨皮质进入股骨头进行测定，正常不超过30mmHg骨缺血坏死骨内压超过50mmHg。通过同一穿刺针可进行骨内静脉造影，在股骨头缺血坏死第一阶段即有骨内血液回流明显受阻，注入造影剂5min后能见到其淤积于骨内，干骺端静脉的充盈及骨干静脉回流均不佳。骨内压测定及骨内静脉造影结果与骨活检所见相符，目前已公认是一种较早期诊断骨缺血坏死的可靠方法。（3）CT或MRI检查:股骨头有部分束性变是坏死的早期征象。（4）临床上有5个指征常常预示有股骨头缺血坏死的可能:①儿童股骨颈骨折后其股骨头缺血坏死率较成人为高;②骨折错位程度决定股骨头缺血坏死的发生率。轻度错位者股骨头缺血坏死率为15.7%，中度错位者35.7%，重度错位者则为51%;③复位的质量:未发生过度牵引者股骨头缺血坏死率为28%，发生过度牵引者则为41%;④股骨颈骨折头下型;⑤曾经服过糖皮质激素的病人。
2 治疗方法
本组病例全部采用股骨头钻孔术加补肾复骨汤。设备有30mV或50mV X线机或微型C型臂X线机1台，清创包1个，骨圆针3根，低压电钻1个，钻孔点选在患侧大粗隆下2cm处。操作方法:患者取平卧位患侧髋外侧部常规消毒铺无菌单，於钻孔处局部浸润麻醉深达骨膜下，用低压电钻带骨圆针在大粗隆下2cm处定点向前倾斜15°，向上侧斜40角将骨圆针导入经过股骨颈进入股骨头软骨下，整个过程在X线机下进行，防止骨圆针打穿股骨头进入髋关节及对侧髋白，同法进点不变以上下5°角差别分别再打2根骨圆针，检查位置合适后将3根骨圆针拔掉。术后卧床制动3个月，定期复查X线观察疗效。同时服用补肾复骨汤:制附子、牛膝、桑寄生、狗脊、肉桂、熟地、山萸肉、枸杞子、菟丝子、杜仲等。随证加减:气虚加黄芪、党参;偏阴虚者加生地、丹皮;偏阳虚者加巴戟天、仙茅;有瘀血者加鸡血藤、赤芍、桃仁。水煎服，每日1剂，日服2次，每次100～150ml，1个月为1个疗程，一般服用3个疗程。患髋在6个月内不负重。
3 治疗结果
优:3个月后症状消失，X线像上能见到有血运恢复，坏死部位获得愈合。良:3个月后症状消失，X线检查病变停止发展。差:病情发展，最后发生关节面塌陷。本组病例治疗结果:优者30例，良者6例，差者4例，优良率90%。
4 讨论
股骨头缺血坏死的早期诊断至关重要直接影响治疗方法的选择和预后。但是股骨头缺血坏死的早期往往不表现诸如疼痛及活动障碍等临床特征，因而其早期诊断还是一个尚未完全解决的问题。20世纪70年代以前曾使用过多种方法，如骨内静脉造影法、动脉造影法及用碘或磷同位素示踪法等，但其诊断的准确率不超过80%，均不够满意。70年代以后一个主要进展为同位素锝进行闪烁摄影或γ照像其准确率可达95%且比X线诊断大为提高。90年代以后CT和MRI的应用使股骨头缺血坏死早期诊断成为现实。但目前由于各种条件限制闪烁摄影尚难普遍应用，CT和MRI在基层医院尚未普及，故在实际工作中X线诊断仍是一个重要依据。病人的年龄、骨折错位的程度、复位的质量直接影响缺血坏死的发生率，这些指征为早期诊断股骨头缺血坏死提供了重要的参考依据。在骨缺血坏死的早期（第一阶段）即有骨内压增高及骨内血液回流明显受阻。骨内压测定及骨内静脉造影结果与骨活检所见相符，目前已公认是一种诊断骨缺血坏死的可靠方法，而且该方法简便易行，可为早期诊断提供主要依据。 股骨头缺血坏死的治疗目前仍有手术和非手术两种疗法。非手术疗法以卧床休息、髋关节制动为主，因其长期卧床影响起居生活，其次长期关节固定不同程度地使关节活动功能受限，病人不愿意接受，尤其是小儿难以长期坚持卧床。手术现多采用游离植骨、肌蒂骨瓣植骨及血管植入，人工股骨头置换方法。这些手术操作复杂，组织损伤严重、并发症多。因此股骨头缺血坏死的治疗方法选择上仍有很大争议，试图在寻求一种既操作简单又疗效满意的治疗方法。股骨头钻孔术操作简单、组织损伤轻，并发症少，尤其是小儿股骨头缺血坏死用钻孔术，关节及骨骺损伤轻微，可早期大胆应用，再辅助中药补肾复骨汤促进愈合使病程缩短，笔者认为是治疗本病的一种首选方法。中医认为肾主骨生髓，故骨质破坏后的修复当以补肾为主，辅以化瘀通络。补肾复骨汤中的附子、肉桂、菟丝子、巴戟天、仙茅益肾壮阳;熟地、枸杞子、山萸肉补血生精;鸡血藤、赤芍补血兼活血，补而不滞;骨碎补、川续断、杜仲、桑寄生、狗脊强筋骨，牛膝活血引药下行;黄芪、党参益气生血。经随证加减，共奏补肾促骨质生成之功，使病程缩短。
作者单位:037004山西省大同市第二卫生学校
037006山西省大同市交通医院