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1 资料与方法
1.1 一般资料 2004年4月～2004年10月我院共进行腹腔镜下筋膜内全子宫切除术14例。所有患者均无生育要求，平均年龄42.3岁（35～52岁）。术前诊断:子宫肌瘤11例，子宫内膜良性病变3例。既往有盆腔手术史者7例。均无心脏病、糖尿病等合并症。
1.2 手术指征及方式 ［2，3］ 所有患者术前常规行全身检查、妇科检查、宫颈刮片细胞学检查，所有40岁以上有不规则阴道流血者，术前诊刮排除子宫内膜恶性病变。术前诊断子宫肌瘤11例，子宫内膜病变3例。术前准备同常规开腹手术，清洁灌肠并清洁脐孔。采用静脉复合全身麻醉，术中留置导尿，人工气腹后，选择脐孔11mm trocar穿刺入腹腔，下腹两侧第2、3穿刺点5mm trocar穿刺入腹腔。
1.2.1 常规切断圆韧带及卵巢固有韧带或卵巢骨盆漏斗韧带，切断输卵管及系膜，打开膀胱反折腹膜，下推膀胱，紧贴子宫于子宫峡部电凝血管，将套圈套入子宫峡部，轻轻推紧套圈。
1.2.2 转阴式操作，经宫颈放入导引棒于子宫底正中穿透，放置合适宫颈旋切器（15～18mm）旋切宫颈及宫腔内膜，拔出宫颈旋切器、导引棒及宫颈、宫腔内膜标本，缝合宫颈筋膜或仅纱布压迫止血。
1.2.3 转腹部操作，收紧套圈止血，扩大第二穿刺孔至15mm，置入组织粉碎器，旋切并取出子宫，常规冲洗，止血。0号合成线连续缝合关闭盆腔反折腹膜，包埋宫颈残端。
2 结果
本组14例腹腔镜下筋膜内全子宫切除手术全部成功，手术时间150～400min，平均240min，术中出血量100～600ml，平均170ml，中转开腹0例，膀胱损伤0例，术后3天平均体温37.8±0.5°C，所有病例均无严重并发症，术后5～7天出院。
3 讨论
腹腔镜下筋膜内全子宫切除手术以其损伤小、恢复快、住院天数短正逐步为患者接受。但由于腹腔镜技术的特殊性，其手术难度大于开腹手术，手术时间相对延长，通过14例的临术体验，笔者体会如下。
3.1 选择合适病例 腹腔镜手术因受操作孔的数量、腹腔内空间、子宫大小、盆腔粘连程度等情况的影响而受到限制，故在选择病例中除常规了解心肺肝肾功能以外，一定了解子宫活动度，尤其对有盆腔手术史及慢性盆腔疼痛患者，如果感到子宫活动度欠佳，特别感到子宫后壁与肠管粘连，固定不动则属于手术禁忌证，其次对于子宫大小的考虑，文中1例子宫肌瘤达孕5个月大小，其手术时间长达6h，仅旋切宫体就用时2h，出血量达600ml，因而过大的子宫因手术时间长，影响患者术后恢复。子宫大小控制于孕12周内为佳。而子宫内膜异位症如需切除子宫，因病变多位于骶骨韧带，术后不能解决痛经问题而属于手术禁忌证。子宫内膜病变在排除内膜恶性疾病后，如患者要求行根治性子宫切除，则属于CISH手术较好适应证。
3.2 腹腔镜筋膜内全子宫切除术优点 传统开腹手术创伤大，术后有盆腔粘连、感染并发症，而CISH手术对盆腔内环境干扰小，保留盆底及阴道完整性，能防止宫颈移行上皮残留癌发生。手术创伤小，不易损伤输尿管，术后镇痛用药及静脉输液少，身体恢复快，住院日短。倪云翔等 ［1］ 报道CISH手术术后住院日平均6.5±2.3天，与本组住院时间相一致。
3.3 并发症预防及处理 CISH手术除了避免一般腹腔镜手术常见并发症，根据CISH手术自身特点，笔者认为需特别注意避免并发组织损伤及术中大量出血。
（1）旋切子宫避免损伤周围组织。在旋切宫颈及宫腔内膜时，导引棒需在宫底正中穿透，避免偏斜。选择直径合适旋切器旋切宫颈，既要防止旋切过多损伤膀胱及直肠，又要预防旋切过少未能将宫颈移行上皮完整切尽。旋切宫体时，可先不断离子宫体，直接旋切，使套扎处宫颈起一个固定作用可减少旋切时间，旋切时保证操作在视野中心，减少误伤。本组病例未发生1例组织损伤。
（2）旋切宫颈时避免旋切断套扎线。本组患者中有2例出现套扎线被旋断，皆因术中旋切宫颈前过度拉紧套扎线，缩小子宫峡部直径导致套扎线被切断，一旦套扎线被旋断，既增加了术中出血的危险，又增加手术时间，术中可在宫颈旋切器旋切通过子宫峡部后再收紧套扎线，以免出现上述情况。
（3）套扎子宫峡部时避免套入周围正常组织，特别子宫后壁与肠管粘连，易套入直肠。因而需直视下套扎子宫峡部，确定无膀胱、肠管套入后再推紧套扎线。我们有1例患者术中出现套扎了部分大网膜，需剪断套扎线，行再次套扎。
（4）CISH手术中避免术中出血，处理附件时需电凝确切，因子宫动脉上行支分支供应卵巢血供，切断附件时，子宫侧残端需加强电凝，避免残端出血。电凝时呈鼓点式电凝，作用时间短，间歇期散热，使组织变性即可，不必过长时间电凝形成焦痂，焦痂脱落后易出血。为减少旋切宫颈时出血，我们主张腹腔镜下分离宫旁组织，电凝子宫动脉上行支使血管闭合。因子宫肌瘤其变异血管较多，血管丰富，术中避免损伤宫体，否则术中出血量明显增加，而且一旦子宫体出血腹腔镜下止血较困难。
预防手术中出血及损伤关键是术中需熟悉解到结构，正规操作，暴露视野清楚，使用电凝及旋切系统时要稳、准，手术者形成一个良好的合作团体，是可以避免并发症的发生。
3.4 手术进一步改进 本组14例患者中1例出血达400ml，并手术时间达6h，分析原因除去病例子宫过大操作困难，亦考虑术中旋切宫体时旋切器口径过小，仅15mm，可以改进为18～20mm旋切器旋切，虽然大口径旋切器增加损伤机会，但只要正规操作，视野清楚是可以避免的。术中旋切宫体后，必要时宫颈残端可再次套扎加固，减少套扎圈滑脱机会，残端可电凝止血，既保证止血确切，又可彻底破坏可能残存的内膜组织。本组患者术中均关闭盆腔反折腹膜，包裹宫颈残端，减少术后粘连，即使术中万一残存少量内膜组织末被完全切除亦被包埋在腹腔外，减少对腹腔干扰，虽然缝合增加手术时间，但从患者预后角度考虑是值得的。
腹腔镜手术是一个团体性操作性手术，本组病例因手术刚开展，手术时间相对较长，随着配合默契，手术熟练可进一步缩短手术时间。
参考文献
1 倪云翔，孙静，史小菲.腹腔镜子宫切除术两种术式的应用体会.中国实用妇科与产科杂志，2003，19（8）:499.
2 刘彦.实用妇科腹腔镜手术学，北京:科学技术文献出版社，2000，166.
3 Ricardo Azziz Ana Alvarez Murphy.腹腔镜与子宫镜实用手册，第2版.北京:人民卫生出版社，1998，180-186.
作者单位:242500安徽省泾县医院妇产科