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1.2 手术方法 21例患者均在入院后24～48h内手术，采用臂丛麻醉，仰卧位，患肩垫高，从肩锁关节前上方做弧形切口，自肩峰到锁骨中段后弯向喙突，显露肩峰，锁骨外段或喙突，探查喙锁韧带。如喙锁韧带在中部断裂，用粗圆针10 # 线“8”字缝合断裂的韧带，一般2～3针，缝线拉紧暂不打结。如喙锁韧带在锁骨附着点撕脱断裂，在锁骨上打2～3个孔，通过针孔将喙锁韧带“8”字缝合2～3针，缝线暂不打结。将肩锁关节复位，用AO张力带钢丝将肩锁关节内固定，将修补喙锁韧带的缝线拉紧打结，最后修补断裂的肩锁韧带。
2 结果
术后用三角巾悬吊3～4周，然后开始肩部功能锻炼，8～10周拔除内固定。采用Lazzcano评定标准。优:患肩术后无疼痛，外观无畸形，患肩活动无障碍，肌力无减弱，X线片示喙锁间距正常。良:患肩轻疼痛，肩部活动略受限，去内固定后轻度脱位，X线片提示喙锁间距轻度增宽。差:患肩疼痛，活动受限，去除内固定后再次脱位。本组优15例，良6例，术后无再脱位发生。
3 讨论
肩锁关节脱位是由于外力撞击造成喙锁韧带及肩锁韧带断裂而致肩锁关节囊撕裂，锁骨由于胸锁乳突肌的牵引力量向上脱位。Tossy按喙锁韧带是否完全断裂分为三型。TossyⅠ、Ⅱ型为喙锁韧带不完全断裂，多采用保守治疗;TossyⅢ型为喙锁韧带完全断裂，表现为肩锁关节全脱位，多采用手术治疗。肩锁关节的稳定性主要靠肩锁韧带和喙锁韧带。肩锁韧带为包绕肩锁关节的关节囊的增厚部分，主要维持肩锁关节水平方向的稳定，断裂后只发生锁骨外端水平方向的前后移位，而锁骨外端没有明显的向上移位。喙锁韧带主要维持锁骨外端垂直方向的稳定性，断裂后锁骨外端受胸锁乳突肌的牵拉，锁骨外端明显向上移位，从而使肩部形成阶梯状畸形。肩锁关节全脱位，体检时按压锁骨外端时有上下浮动感，即出现钢琴键体征，X线片可表现出锁骨外端明显移位，喙突与锁骨间距离明显增宽。
对于TossyⅢ型肩锁关节脱位，应采取手术治疗。手术的关键不仅仅是使肩锁关节复位内固定，重要的是修复肩锁关节水平方向和垂直方向的稳定性。内固定的作用只是暂时维持肩锁关节复位、暂时替代肩锁韧带和喙锁韧带的作用以维持垂直方向的稳定，而持久的稳定仍然要靠修复肩锁韧带和喙锁韧带来提供，尤其是喙锁韧带，如不行喙锁韧带和肩锁韧带修复，只靠内固定的力量往往是不够的，当去除内固定后，随着胸锁乳突肌的牵引和上肢下垂重量的牵拉，肩锁关节会再次复发脱位。因此，笔者认为修复喙锁韧带和肩锁韧带是手术的关键。手术时首先修复喙锁韧带，缝线不打结，然后使肩锁关节复位，用AO克氏针张力带钢丝内固定，拉紧修补喙锁韧带的缝线打结，最后修补肩锁韧带。如先行肩锁关节复位内固定，则无法探查喙锁韧带而进行修复。AO克氏针张力带钢丝操作简单，固定牢靠，可防止针道松动和滑锐，有利于肩关节早期活动。本组6例，拔除内固定后，肩锁关节轻度向上脱位，可能是由于喙锁韧带松弛的原因，但肩部活动功能尚可。本组未出现感染、针道松动滑脱、血管神经损伤等并发症。
作者单位:461400河南省太康县人民医院骨科