桥式外固定治疗高龄高危股骨粗隆间骨折

　　【摘要】 目的  观察经皮穿针骨水泥桥式外固定治疗高龄高危股骨粗隆间骨折的疗效。 方法  对36例高龄高危患者股骨粗隆间骨折按Evans分型 ［1］ :Ⅰ型2例，Ⅱ型10例，Ⅲ型12例，Ⅳ型10例，Ⅴ型2例，全部采用经皮穿针骨水泥桥式外固定。 结果  36例经1～5年，平均2.5年随访，骨折全部愈合，3例针道感染，经治疗愈合，3例轻度髋内翻畸形，无断针及松动移位等并发症，疗效满意。 结论  经皮穿针骨水泥桥式外固定治疗股骨粗隆间骨折具有微创、操作简便、固定可靠、能早期起床下床活动、减少并发症、费用少等优势，是目前治疗高龄高危患者股骨粗隆间骨折的好办法。
    
　　      
　　Using the bridge external fixation to cure intertrochanteric
    
　　fracture with patients of senility and high risk
     
　　Ji Zhihua，Meng Zhibin，Li Jian
    
　　Department of Orthopaedics，The Affiliated Hospital of Hainan Medical College，Haikou570102.
   
　　【Abstract】 Objective To observe the curative effect of curing intertrochanteric fracture patients with senility and high risk by the percutaneous transfixation-pin bone-cementum bridge external fixation.Methods For36pa-tients with senility and high risk，classify them according to Evans classification system of intertrochanteric fracture:2typeⅠ，10typeⅡ，12typeⅢ，10typeⅣ，2typeⅤ.All of them have been adopted the percutaneous transfixation-pin bone-cementum bridge external fixation.Results Among the36patients，after1year-5years，average2.5years followed up，fracture were all healed，3cases pinhole infected but cured through treating，3cases low-grade coxa vara malformation，no break needle，loose shifting and other complications.The curative effect is satisfactory.Con-clusion Using the percutaneous transfixation-pin bone-cementum bridge external fixation to cure intertrochanteric fracture has these advantages:slight wounded，easy and simple to handle，reliable fixation，getting up and getting out early，reducing complications，cost effective，etc.It's a good method of curing intertrochanteric fracture with patients of senility and high risk at present.
   
　　【Key words】 intertrochanteric fracture external fixation risk factor slight wounded
      
　　股骨粗隆间骨折常发生于老年人，且常并存多种内科疾病。早期手术治疗可使患者早期起床下床活动，减少因长期卧床而引起的并发症。手术方法有多种，我院自1999年6月～2003年6月对36例高龄高危股骨粗隆间骨折患者采用经皮穿针骨水泥桥式外固定治疗，疗效满意，现报道如下。
    
　　1 临床资料
    
　　1.1 一般资料 本组36例中，男20例，女16例，年龄75～100岁，平均83.5岁，均为闭合性骨折。骨折类型按Evans分型 ［1］ ，Ⅰ型2例，Ⅱ型10例，Ⅲ型12例，Ⅳ型10例，Ⅴ型2例。并存症:36例均伴有内科疾病，其中有3种以上并存症26例，占72.2%，高血压病33例，心电图异常32例，冠心病15例，慢性支气管炎肺气肿12例，糖尿病10例，脑血栓后遗症7例。本组病例属高龄高危患者。入院后行全面、系统检查，针对内科情况做相应治疗，尽早手术，全部病例均在伤后1周内手术，术前准备期间可行皮牵引，均不行骨牵引。
   
　　1.2 手术方法 手术在C型臂X光机透视台上进行。患者仰卧位，患髋垫高15°，常规消毒铺巾，局麻，局麻部位为骨折处、髋关节腔及进针点皮肤、皮下、骨膜。对抗牵引，手法复位，尽量外展内旋以纠正髋内收外旋畸形，维持最理想的复位体位（不一定是解剖复位）后，取直径3.5～4.0mm的斯氏针或带螺纹斯氏针5～6根，在股骨大粗隆下2.5～5cm处与股骨距平行方向贴近股骨颈皮质钻入3根斯氏针，3根针呈三角形，针头达股骨头下0.5～1cm，然后在股骨大粗隆下15～20cm处的股骨外侧由外上斜向内下钻入2～3根斯氏针达股骨内侧皮质，股骨干处斯氏针尾与股骨颈处斯氏针尾成夹角60°～70°，将两组针尾部交叉用力靠拢至钢针轻度弯曲，将骨水泥球结状固定在针尾交叉点处，桥接成一整体，形似桥状，故名“经皮穿针骨水泥桥式外固定”。整个手术操作过程历时25～50min，平均40min，极为快捷简便。
   
　　1.3 治疗结果 术后第1天即可起坐，术后2周可扶拐不负重，术后4～6周可部分负重，术后8～12周可完全负重，术后12～16周拆除外固定（先剪断针后拔除，不需住院）。36例经1～5年，平均2.5年随访，骨折全部愈合，3例针道感染，占8.3%，经局部换药、全身应用抗生素5～7天后愈合，无骨感染或深部脓肿，3例轻度髋内翻畸形，无断针及松动移位等并发症，疗效满意。1.4 疗效评价 根据高龄老人的特点疗效可分为优、良、可、差4级 ［2］ 。优:骨折愈合，髋部无疼痛，骨关节活动恢复到伤前状况;良:骨折愈合，髋部偶有疼痛，骨关节活动大部分恢复到伤前状态;可:骨折愈合，有轻度髋内翻，骨关节活动受限，有时疼痛;差:骨折畸形愈合或未愈合，髋部疼痛，不能下床活动。根据上述评定标准，本组病例中优24例，良9例，尚可3例，优良率91.7%。

　　2 讨论
    
　　2.1 手术治疗优点及选择 股骨粗隆间骨折常发生于老年人，且常并存多种内科疾病，保守治疗因长期卧床不能活动并发症多 ［3］ 。骨折疼痛影响睡眠，饮食大小便困难，加上体质衰弱，常会并发褥疮、泌尿系感染、坠积性肺炎、下肢深静脉栓塞等并发症，使原有疾病加重，死亡率增高，有关股骨粗隆间骨折的报告 ［4］ ，非手术组死亡率为3.6%，手术组死亡率为0.9%。可靠的固定可以缓解疼痛，提高生活质量，减少并发症，降低死亡率，所以手术治疗已逐渐成为共识。鹅头钉、AO角钢板、DHS等内固定术虽然能取得较好的固定效果，但需要硬膜外麻醉或全麻，手术创伤较大，对于高龄高危患者来说风险大，围手术期综合治疗技术要求高，医疗花费高;Gamma钉虽固定可靠，创伤小，但材料昂贵，操作要求相对较高，局麻下常常不能完成;单纯多根斯氏针安全，但对不稳定型骨折不能有效地防止髋内翻，且有松动移位的弊端。而经皮穿针骨水泥桥式外固定可克服以上缺点。
   
　　2.2 经皮穿针骨水泥桥式外固定的优缺点 （1）创伤轻微，操作简便，只需局部麻醉即可手术。（2）固定可靠，疗效优良。经皮穿针骨水泥桥式外固定通过两组钢针的“桥接”和稳定的类等边三角形整体结构能有效防止髋内翻和钢针 的松脱。经颈3根斯氏针三角形固定可有效防止旋转。（3）适应证广而独特。对Ⅰ～Ⅴ型的股骨粗隆间骨折均能适用，而对于年老体弱伴有多种内科疾病即高龄高危患者具有独特的优势，笔者认为应当首选。（4）社会效益和经济效益好。所用的材料费用低廉，术中不需输血，术后可早期起床下床活动，减少了并发症的发生，拆除外固定不需住院，最大限度地减少了患者的痛苦和医疗护理的费用。（5）经皮穿针骨水泥桥式外固定的缺点是有针道感染的可能，故固定期间须保持针道清洁，定期换药。另外，患侧卧位不便也是其缺点。故建议一旦骨折临床愈合，即可拆除外固定。
   
　　2.3 术前是否行骨牵引 有人主张 ［5］ 行股骨髁上牵引7～12天，经床边摄片复查骨折基本复位后方手术，笔者认为为早日手术，可不必行骨牵引，术中在良好的局麻下可使骨折复位良好，本组病例术中复位并不困难，且骨牵引本身也有并发症。
     
　　参考文献
    
　　1 胥少汀，葛宝丰，徐印坎，等.实用骨科学，第2版.北京:人民军医出版社，1999，677-684.

    　2 董纪元，李国宏，胡永成，等.老年人股骨转子间骨折围手术期的治疗分析.中华骨科杂志，2000，20（8）:477.

    　3 姜保国，傅忠国，张殿英，等.DHS内固定治疗股骨粗隆间骨折的临床评价.骨与关节损伤杂志，2000，15（4）:269.

    　4 鲁英，罗先正.203例股骨粗隆间骨折治疗分析.骨与关节损伤杂志，1991，56:7.

    　5 陈清楷，张亚狮，邢剑文.有限化手术治疗股骨转子间骨折36例体会.骨与关节损伤杂志，2000，15（6）:459-460.    

　　作者单位:570102海南医学院附属医院骨科