糖皮质激素在非典型肺炎中的应用分析

　　【摘要】 目的  分析糖皮质激素（甲基强的松龙）在非典型肺炎中的应用情况。 方法  回顾性总结了我省五所医院305例非典型肺炎的病例资料，对其临床特点、激素用量的动态变化、激素应用时间与病情轻重间的关系以及副作用进行了分析; 结果  男154例，女151例;平均年龄35.89±14.34岁;其中应用激素者242例;重症者82例，占26.89%，全部应用激素;首发症状为发热（100%），伴咳嗽、咳少量白痰、气促等;应用激素剂量为40～760mg;五所医院激素的使用情况明显不同;经两因素方差分析检验，尚不能认为轻重组的激素使用时间差别有统计学意义;约9.90%的患者出现副作用。 结论  糖皮质激素在治疗重症非典型肺炎中具有抗炎作用，但是剂量不宜过大;具体用量根据病情而定;剂量越大，疗程越长，副作用越大;在非典型肺炎的治疗过程中激素的使用存在着滥用现象。
    
　     
　　非典型肺炎是由支原体、衣原体、军团菌、立克次体及各种病毒等微生物引起的肺炎。重症患者起病急，可以出现高热、咳嗽、胸闷、气促、呼吸困难，症状呈持续性;X线胸片检查肺部病变呈磨玻璃影像即间质性改变，很快可以进展为多叶病变或双肺弥漫性病变，约10%～15%的患者发生ARDS而危及生命。所以，我们收集了2003年3月10日～2003年6月25日我省五所医院非典型肺炎305例，对其临床特点及糖皮质激素应用情况等临床资料进行总结分析。
    
　　1 资料与方法
    
　　1.1 临床资料 男154例，女151例;平均年龄35.89±14.34岁;其中应用激素者242例;重症者82例，占26.89%，全部应用激素;首发症状为发热（100%），伴咳嗽、咳少量白痰、气促、腹泻等;X线病灶部位以右上肺及双下肺多见，形态以斑片状及磨玻璃样阴影为多见。
   
　　1.2 方法 对305例非典型肺炎患者的病例资料录入、整理。用EPTATA软件建立数据库，将所有信息进行人工录入，之后转到SPSS10.0软件进行分析处理。研究激素使用的剂量、时间、副作用及轻重组之间的激素使用情况等。

　　1.3 非典型肺炎的诊断标准 排除典型细菌感染引起的肺炎 ［1］ 。

　　2 结果
     
　　2.1 激素使用的总体情况 242例患者应用甲基强的松龙，剂量为40～760mg。重症者160～760mg。五所医院使用激素平均剂量为80～220mg。使用激素最短时间为3天，最长时间为59天，平均为27.4天，五所医院使用激素疗程平均29～59天。激素调整的方式:一般每3天调整1次，最长者14天，调整的最小幅度为每次20mg，最大幅度为每次240mg，一般在40～80mg。>500mg24例在减量的过程中出现激素反跳现象。调整的主要依据是胸片炎症吸收程度。2.2 五所医院使用激素的具体情况 见图1。
 
　　图1 激素使用时间略
    
　　2.3 激素剂量分组、病情轻重分组与住院时间情况 见表1、2、3。

　　表1 甲基强的松龙剂量分组 略
     
　　表2 轻重分组 略
    
　　表3 Tests of Between-Subjects Effects  略
      
　　经两因素方差分析，可以认为不同剂量分组间的住院时间差别有统计学意义。

  　  2.4 不同剂量激素与激素的使用时间的情况 见表4、5、6。
     
　　表4 甲基强的松龙剂量分组 略

　　表5 轻重分组  略   
      
　　经两因素方差分析检验，尚不能认为使用不同激素剂量与激素的使用时间差别有统计学意义;尚不能认为轻重组的激素使用时间差别有统计学意义。
   
　　2.5 激素的副作用 应用激素后224例白细胞升高;2～27天白细胞升高到最高值，平均（10±4.6）天，未使用激素者63例，无1例白细胞升高。2例肺部继发霉菌感染，1例口腔溃疡，12例血糖升高，8例血压升高，3例出现电解质紊乱。
     
　　表6 Tests of Between-Subjects Effects  略

　　3 讨论
    
　　3.1 激素的作用 甲基强的松龙具有强力抗炎作用，能对抗各种原因引起的炎症反应。在炎症早期可减轻渗出、水肿、白细胞浸润及吞噬反应，后期可抑制毛细血管和纤维母细胞的增生，延缓肉芽组织生成，防止粘连及瘢痕形成 ［2］ 。而重症非典型肺炎患者的病理表现为:病变区呈红、蓝色，充血，挤压可有捻发音，无明显实变区。镜检主要是肺间质性炎，局限于肺泡壁，肺泡间隔增宽、水肿，常有单个核炎细胞浸润，包括淋巴细胞、组织细胞和偶见的浆细胞。在疾病发展非常迅猛的病例，也可见中性粒细胞。肺泡腔内可以无渗出物，但多数病例肺泡腔内可见蛋白性物质、渗出的细胞以及衬覆在肺泡壁上的特征性的粉红色透明膜（pinkhya-linemebranas）。透明膜形成反映肺泡损伤，与成人呼吸窘迫综合征（adultre spiratory distress syndrome，ARDS）相似。由病毒引起者，可有小支气管和肺泡上皮坏死、上皮性巨细胞及胞质内或核内包涵体 ［3］ 。因此，糖皮质激素的治疗既可以减轻全身的炎症反应，减轻全身中毒症状，又可以有效地阻止肺间质纤维化的进展，从而防止或减轻低氧血症、ARDS及多脏器功能障碍综合征等，是治疗重症非典型肺炎的首选药物 ［2］ 。
   
　　3.2 激素应用指征 研究表明，相当一部分患者并没有上述指征也都应用了激素治疗;小剂量激素完全可以达到治疗的目的，而大剂量激素的应用、长时间的激素应用导致了许多副作用，使患者住院时间延长，给患者带来了经济损失和身心痛苦。提示各医院掌握激素使用指征不够准确与严格，出现严重的误用与滥用现象。所以，要严格掌握糖皮质激素的应用指征，即:（1）有严重中毒症状，高热3天不退并且伴明显气促;（2）48h内肺部阴影进展超过50%;（3）有急性肺损伤、ARDS、休克或多器官功能障碍综合征（MODS）。

　　3.3 激素的具体用法 成人甲基强的松龙剂量可为80～240mg/d，必要时可适当增加剂量，大剂量应用时间不宜过长。具体剂量及疗程根据病情来调整，待病情缓解或胸片 上阴影有所吸收后逐渐减量停用。
   
　　3.4 其它 应用激素后平均10天左右白细胞明显升高，中性粒细胞升高，需要结合临床综合分析，排除二重感染的可能。专家曾指出激素是一把“双刃剑”，应用得好可产生临床预期的效果，而应用不当或滥用可产生严重的后果，甚至导致治疗失败 ［3］ 。因此，建议在应用激素的过程中密切观察患者是否发生不良反应，应系统监测血压、血钾、血糖，定期拍X线胸片及骨骼（特别是下肢）的照片 ［4］ 。

　　参考文献
    
　　1 施毅.关于非典型肺炎与SARS及其相关概念的探讨.中国呼吸与危重监护杂志，2003，2（3）:135.

    　2 提桂香，刘喜明.传染性非典型肺炎激素应用分析.中国中医基础医学杂志，2004，10（4）:284.

   　 3 林江涛.传染性非典型肺炎治疗中糖皮质激素应用的几个问题.中华结核和呼吸杂志，2003，26（6）:326-327.

   　 4 何全瀛.对SARS治疗中糖皮质激素应用的几点建议.中国危重急救医学，2003，15（6）:326.   

　　基金项目:山西省科委课题（编号:032004-2）

    　作者单位:030053山西省太原市第四人民医院呼吸科