点击显示 收起
Clinical study on the treatment frecture of neck of femur with great angulation internal compressor screw
Zhang Benshou，Chu Hui
100th Hospital of PLA，Suzhou215007.
【Abstract】 Objective Study on the clinical value of treatment internal fixation with compressor screw.Meth-ods Tweenty six cases of fresh fracture of neck of femur（≥20year old）treated with internal fixation with compressor screw，150°anguling.Results 1～19years follow-up survey，among26cases，25cases of its function of coxae arts were good，had it appeared case had it union6monthes after operation.Conclusion The results the fresh fracture of meck of femur（≥20year old）treatrd with internal fixatioon with compressor screw，≥150°argulation，could obviously decrease the curvation and shearing stress of fracture line.So that newvessels borned in the fraclure line conld be safty protected，and without suffeing with necrosis of the head of femur，and suggested that this method of treatment might be a good use value in clinic up to now，at least on the decresing complication of necrosis of the head of furnur.
【Key words】 fracture of neck of femur internal fixation compressor screw great angulation necrosis of the head of femur
股骨颈骨折内固定治疗的方法甚多，各有利弊，但近年来有的学者对不同内固定治疗新鲜股骨平面骨折作了研究，结果证明，只要正确使用，均可收到良好的效果 ［1］ 。为了提高股骨颈骨折内固定手术治愈率，缩短骨折愈合时间，减少治疗过程创伤，减少骨折并发症，很多学者都在寻找行之有效的方法。我院自1996年10月～2002年10月，根据股骨颈的解剖特点及生物力学原理，采用加压螺纹钉大角度150°内固定治疗新鲜股骨颈骨折26例，取得了满意疗效，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 26例中男19例，女7例;年龄18～25岁。骨折类型:头下型5例、颈中型12例、基底型9例;外展型8例、内收型10例、嵌插型8例。Garden分类:Ⅰ型4例、Ⅱ型6例、Ⅲ型11例、Ⅳ型5例。
1.2 手术方法 术前常规行颈骨结节骨牵引7～10天，在牵引期间常规进行各系统的检查，发现潜在疾患，给予适当处理后再进行手术。局麻或硬膜外麻醉后，仰卧于X线机床上，用简易下肢骨牵引整复架，牵引闭合复位。满意后将下肢外展30°，患肢内旋15°，以抵消股骨颈前倾角。X线闭路电视监视复位满意后，常规消毒铺巾，显露粗隆下股骨外侧，在股骨大粗隆下（1.5cm或3.0cm处呈三角形）或1、2、3点处各钻入一枚2mm直径的克氏针，选择进针位置比较好的作为导针，导针尽量靠近股骨矩，通过骨折线到达股骨头。另一枚克氏针最好是穿越股骨头将其固定在髋臼上作为固定针，以防打针时股骨头发生旋转，然后将扩窗绞刀套入导针上扩大骨洞至直径8mm，再把选好的加压螺纹钉套入导针后拧入。以钉尖距股骨头软骨下1cm左右，钉尾方框边紧贴骨皮质洞外下缘最为适宜。拔除导针和固定针后按层缝合切口。术后穿防旋鞋2～3周，次日即可在床上坐起，并开始伸屈髋、膝及股四头肌功能锻炼，3周后可持双拐患肢不负重下地行走，3个月后摄片检查，有骨小梁通过骨折线后，才可负重行走。
1.3 结果 本组26例随访最短1年，最长9年，平均4.5年。骨折愈合25例，多在术后3～6个月。骨不愈合1例（头下型，头有旋转，复位不良）（占3.85%）。X线摄片追踪未发现股骨头坏死征象。按马元璋法分级 ［2］ :本组26例中优22例（占84.62%），良3例（占11.54%），差1例（占3.85%），总优良率96.15%。
2 讨论
2.1 大角度加压螺纹钉内固定的力学原理分析 人体股骨颈骨小梁呈拱式轨道排列，它可避免承受剪力，降低弯矩，使其处于承受以轴向力为主的十分有利的受力状态;既减轻结构重量，又达到了承载效果。Inman ［3］ 指出:人体在步行时的各种骨盆位置中，施加在股骨头上力的角度保持在150°左右，这个角度正好与骨小梁的排列形成相等。戴克戎 ［4］ 通过生物力学试验研究后强调，内固定针的倾斜角度对其受力情况影响极大。据此，将传统的沿股骨颈中层进钉，既颈干角仅为125°的小角度内固定，改良为150°的大角度内固定，使钉的位置更接近于股骨近端的负重力线，钉的受力情况由承受较大的剪力变为承受较大的轴向力。经力学测算，钉所受弯矩将减少2/3，而钉的负重能增大310倍以上，大大减少了骨折处的剪应力，这样，更能进一步充分发挥加压螺纹钉在股骨颈骨折治疗上的优越性。本组采用大角度螺纹钉内固定，无弯钉、断钉及滑钉现象发生。2.2 大角度降低股骨头缺血坏死 股骨颈骨折的治疗原则关键是:第一骨折复位要好，复位愈佳，骨折面对合愈好;第二内固定要牢固;第三内固定要大于150°，从而减少对股骨头、股骨质的血运破坏，我们认为:（1）150°大角度内固定符合生物力学，固定牢靠效果好，骨折愈合快，使缺血的股骨头尽早重建丰富的血供。（2）进针时预防头旋转，术中钻入一枚克氏针穿越股骨头，钉尖到髋臼底，将股骨头固定，防止在拧入螺钉时股骨头随钉旋转，导致血循环的进一步被破坏。（3）进针位置尽量接近股骨距，贴边;强斜固定后断端之间稳定，应力好，不易变位，保护新生血管免遭破坏。（4）术前常规胫骨结节牵引复位，避免了因暴力复位而损伤股骨颈后外侧支持带残存血管之弊。（5）术后过早负重是增加股骨头坏死发生率的又一个不可忽视的原因。本组25例术后下地早，负重晚。要求内固定术后3个月摄X线片复查，待骨折愈合后才弃拐负重行走，是降低股骨头缺血坏死的重要因素。而本组26例中尚未发现股骨头缺血坏死现象。加压螺纹钉150°大角度的内固定治疗股骨颈骨折，其主要优点是:操作简单、创伤小，固定牢靠、下地早、手术时间短，无需特殊器械设备，不用输血，功能恢复快，术后无需特殊护理。
2.3 手术注意事项 本术式应注意以下几点:（1）术前常规骨牵引复位，避免了因暴力复位而损伤股骨颈后外侧支持带残存之弊，可减少股骨头缺血坏死机会。（2）20岁以上病人都可用此法治疗，但对一些丧失行走功能的人无治疗意义。同时，对20岁以下患者由于股骨头骨骺未闭，使用此法应从严掌握。（3）伤后3个月以上或者股骨头已出现明显坏死征象者，不宜用此法。（4）GardenⅣ型股骨颈骨折，尤其是头下型老年患者，骨折不愈合率高，手术选择应慎重。（5）钉的角度选择必须合适，以其钉尖端距股骨头软骨面5～10mm，尾端靠紧股骨骨皮质为宜。若钉过长，钉尖可划破软骨面，影响关节活动;或钉尾部不能靠紧股骨骨皮质则达不到加压作用。若钉过短，钉的螺纹不能全部通过骨折线，同样也起不到加压的作用。
参考文献
1 虞建帮，梅炯.不同内固定治疗新鲜股骨颈骨折152例疗效分析.骨与关节损伤杂志，1994，9:159.
2 马元璋，张沪生，陈正中，等.股骨颈骨折.中华骨科杂志，1984 2:111.
3 Wayne O Southwck.Hip Fixation using ahing angie Key-free Compres-sion screw edi Zimmer USA Indiana，1980，1.
4 戴克戎.螺纹钉穿刺插钉内固定治疗新鲜股骨颈骨折.中华骨科杂志，1981，1（1）:45.
作者单位:215007江苏苏州解放军第100医院外科