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1 资料与方法
1.1 一般资料 接受同种异体肾移植手术患者26例，男17例，女9例，年龄13～69岁，平均40岁。26例中慢性肾小球肾炎23例，硬化性IgA肾病（WHOⅤ级）1例，2型糖尿病肾病1例，多囊肾1例。ABO血型:A型6例，B型6例，AB型1例，O型13例;供受体同血型25例，O型供体给AB型受者1例。CDC均≤5%，PRA阴性，HLA分型4例。尸体供肾24例;亲属活体供肾2例，供者2例均为女性，1例49岁母亲给18岁儿子，1例52岁母亲给24岁女儿。尸体采用原位灌注整块切取法，热缺血时间4～10min，冷缺血时间4～16h，移植前供肾在手术室低温下修整。亲属活体供肾平卧位取肋缘下切口腹膜外进行，左右各1例，热缺血时间2～3min，冷缺血时间40min。亲属供者术前常规KUB+IVU及DSA检查有无肾脏及肾血管畸形，且肾功能良好，自愿捐献。术前接受腹膜透析1例，血液透析21例;还有2例未经透析直接接受肾移植手术，术前血Cr均<600μmol/L，一般情况较好，尿量正常。
1.2 麻醉方法 均采用腰硬联合麻醉，肌松效果满意，无需全麻。术中出现低血压时，可通过输注红细胞、多巴胺等升压，禁用麻黄素。术中输液在开放循环之前不超过500ml（不包括输血）。
1.3 手术方法 手术采用供肾动脉与受者髂内动脉行端端吻合21例，供肾动脉与受者髂外动脉端侧吻合5例，供肾静脉与受者髂外静脉全部行端侧吻合。供肾输尿管采用改良John法 ［1］ 吻合于膀胱前侧壁，黏膜下隧道长度2.5～3.0cm，以防膀胱输尿管返流，内置一7号单J支架管，膀胱内尾端经侧孔缝一针4号丝线，在末端打结，留25cm线置于膀胱内，术后拔除尿管后，丝线尾经尿道自行排出，2周后沿尿道方向牵引丝线拔出单J管，避免应用膀胱镜，以减少对尿道的损伤。伤口常规安放一多侧孔的乳胶管引流另戳口引出。
1.4 围手术期处理
1.4.1 术前透析 除1例患者血Cr1144.70μmol/L、BUN32.10mmol/L，因使用外地肾源而来不及术前加透，直接行肾移植手术外，其余20例在术前1天或术日当天行无肝素加透1次，时间2.5～3h。
1.4.2 急性排斥反应的预防 术前1天晚上口服骁悉1.0g，强的松30mg。麻醉成功手术开始时予甲基强的松龙1000mg入壶，血循环开放前速尿60mg。术后第1天、第2天各用甲基强的松龙500mg入壶，第2天开始口服骁悉750mg，2次/d，第3天开始环孢素7mg/（kg·d），强的松30mg/d口服。术后第7天、1个月时常规甲基强的松龙500mg冲击1次，预防急性排异反应发生，出现肺部感染、尿瘘患者禁用。
1.4.3 补液 术后多尿期按照上海长征医院制定的“肾移植术后多尿期循环输液表（简称输液表） ［2］ 补液，但为了避免术后出现高血糖，将10%葡萄糖改为5%葡萄糖盐水或林格氏液，并监测血糖及电解质七项，必要时加用胰岛素，补充必需的电解质，维持水电解质及酸碱平衡。
1.4.4 免疫抑制剂的应用及康复指导 术后采用CsA+MMF（AZa）+Pred三联免疫抑制剂方案抗排斥治疗，辅助用药有百令胶囊、雷公藤、复方丹参等。复查血常规、尿常规，肝肾功能以及血CsA浓度，并根据术后时间及化验结果调整免疫抑制剂用量。
2 结果
除1例出现移植肾功能延迟恢复（DGF）外，余病例肾功能均在术后1～3天恢复正常。1例69岁患者因1个月前有上消化道出血史，术后第6天出现应激性溃疡出血（SUB），第7天出现DIC，肺部感染，随后肝功能损害、脑出血，发展成多脏器功能衰竭（MODS），手术后第12天抢救无效死亡。急性排异反应2例，其中1例保留移植肾继续血透，另1例因血管性排异，抗排异反应无效，切除移植肾继续血透维持。尿瘘3例（输尿管瘘2例，肾盂瘘1例，后者系取肾时将肾盂横断所致），淋巴瘘1例。移植后糖尿病2例，1例服降血糖药物配合胰岛素皮下注射控制血糖，另1例随免疫抑制剂减量而逐渐恢复正常。糖尿病肾病患者术后血糖不易控制，只能加大胰岛素用量。术后带状疱疹2例，肺部感染4例（感冒为诱因）。
3 讨论
（1）亲属活体供肾较尸体供肾有较多优点:①亲属间由于血缘关系，HLA配型良好，提高了术后人/肾存活率;②供肾热缺血时间短，肾再灌注损伤轻，肾功能恢复快;③可选择最佳的手术时机，缩短受者等待供肾的时间，减轻经济负担;④可减少免疫抑制剂的使用剂量，而排斥反应少。总之，亲属活体供肾移植，供受者间组织配型好，供肾质量好，移植效果好，并发症少，对供体健康影响小，值得提倡 ［3］ 。（2）尿毒症合并糖尿病患者行尸体肾脏移植是可行的，术前术后均需用胰岛素控制血糖在正常水平。术后口服强的松应尽快减少至低剂量维持，这对控制血糖和减少感染都有极大的帮助，明显减少受者的死亡率，提高肾移植患者的长期生存。（3）肾移植受者术前由于长期尿毒症、贫血和营养不良等原因，使机体抵抗力低下，术后应用了强免疫抑制剂，导致机体免疫功能进一步减弱，降低了机体对病毒的抵抗力。带状疱疹是潜伏在感觉神经节的水痘———带状疱疹病毒经再激活引起的皮肤感染。其特征是沿感觉神经节段引起疱疹，并伴严重疼痛或皮肤感觉过敏。病毒主要通过损害的小液滴经雾化而传播。本病有自限性，治疗原则为抗病毒、止痛、消炎，缩短病程及防止继发感染 ［4］ 。本组2例，主要是由肾移植服用免疫抑制剂致免疫力低下引起，疼痛剧烈。丽科伟（更昔洛韦）0.25g+生理盐水100ml静点，2次/d，1h滴完，同时予紫外线照射1次/d，可控制病毒感染，促进疮疹吸收好转，减轻神经痛，治疗有显著疗效。（4）由于环孢素在体内的吸收和代谢存在明显的个体差异及受者免疫反应强弱不同，监测环孢素浓度不十分重要。感染是移植失败的重要原因，应将预防和控制感染贯彻手术前、术中和术后的全过程，加强护理，指导早期康复活动。（5）儿童肾移植术中注意迅速扩充血容量，根据血管情况，选择合适的吻合方式，以保证移植肾的充分灌注。急性排异发生率较高，免疫抑制剂用量高于成人。（6）移植肾功能延迟恢复（DGF）是指移植肾的有效功能容量与受者的生理需求暂时不匹配而引起的临床综合征，临床表现为术后少尿、无尿，血肌酐不下降或下降缓慢，患者需一过性依赖透析治疗。急性肾小管坏死（ATN）和急性排斥反应是DGF的主要原因，急性CsA中毒也可导致。预防DGF的发生应注意供肾的切取、灌洗、保存，尽可能地减少供肾的热缺血时间及冷缺血时间;术中操作要仔细、快捷，合理处置供肾多支血管情况，同时要防止输尿管并发症的发生。合理应用免疫抑制剂可减少DGF的发生，经济情况许可，尽可能预防性使用ATG、OKT3。乌司他丁能够减少移植肾的缺血再灌注损伤，促进移植肾功能早期恢复 ［5］ 。本组1例（术前未能加透），通过使用ATG、乌司他丁、利尿合剂，减少CsA用量，同时给予血液透析，共18次，历时1个月，尽量逐渐增加，移植肾功能完全恢复。（7）肾移植是治疗终末期肾病的成熟、有效方法。良好的组织配型是移植肾长期存活的基础。适应证的选择、快速的取肾和娴熟的植肾是保证移植成功的关键。正确使用免疫抑制剂有助于提高人/肾存活率。迟发性急排、慢性排斥反应和肾药物中毒是移植肾失功的重要原因。加强对肾移植患者的随访，指导重复治疗，对患者能否长期存活有重要意义。
参考文献
1 李炎唐，张玉海.新世纪肾脏移植学，北京:军事医学科学出版社，2001，246.
2 俞天麟，金锡御.手术学全集·泌尿外科卷，北京:人民军医出版社，1994，227-228.
3 马潞林，管德林，韩修武，等.活体亲属供肾移植25例报告.中华泌尿外科杂志，2001，22（12）:721-722.
4 钱立新，徐正铨.肾移植术后带状疱疹的诊断与治疗.中华器官移植杂志，1998，19（3）:167-168.
5 魏来，刘斌，陈知水，等.乌司他丁促进移植肾功能早期恢复作用的临床研究.临床泌尿外科杂志，2002，10（2）:112-113.
作者单位:050011河北省石家庄市第一医院泌尿外科