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原发性小肠肿瘤临床上并不多见，其发生率为全身各部肿瘤的0.2%，占消化道肿瘤1%～4%，占胃肠道肿瘤3%～6%。小肠出血仅占整个消化道出血的1%～5%，加上小肠肿瘤症状无特征性，经内科止血治疗后出血症状常消失，易放松对小肠肿瘤的警惕和进一步检查，导致延误诊断。现就我院1995年1月～2004年5月经病理证实的35例首发症状为出血的原发性小肠肿瘤的诊断情况进行回顾性分析。
1 临床资料
1.1 一般资料 35例原发性小肠肿瘤中，男21例，女14例，男女比例1.5:1，平均49.2岁（25～81岁）。病程5h～25个月不等。
1.2 临床表现 以消化道出血为首发症状，其中呕血2例，黑便25例，便血8例。出血次数1～6次，出血次数为2次或3次的占74.3%（26/35）。出血量估计在50～2400ml。其它症状中腹痛17例，腹胀5例，呕吐5例，皮肤巩膜黄染2例，发热2例。主要体征以腹部压痛为主（15例），腹部包块7例，皮肤巩膜黄染2例，肝肿大2例。
1.3 肿瘤类型与部位 活检组织和手术切除标本均经过病理检查确诊。良性小肠肿瘤11例，以平滑肌瘤多见（6例）;病变部位以空肠为主。恶性小肠肿瘤24例，以腺癌占 多数（13例），病变部位以十二指肠居首（见表1）。
表1 35例原发性小肠肿瘤类型及部位 （略）
1.4 影像检查 见表2。
表2 35例首发症状为出血小肠肿瘤影像学检查方法与阳性率 （略）
注:2003年5月起本院才投入使用胶囊内镜
2 讨论
小肠肿瘤临床相对罕见，早中期症状隐匿，甚至无任何症状，发现并发症时已至晚期，且并发症的症状、体征掩盖了原发病。葛春林 ［1］ 等总结大宗病例，术前确诊率仅为38.7%。因此，除了增加对此病的认识以外，选用有效的诊断方法对于早期和争取术前确诊意义重大。本文仅讨论影像诊断。
2.1 B超、CT和MR 均为非创伤性检查，可重复对比，作用不可忽视。B超、CT检查均可显示小肠肿瘤腹腔内软组织肿块影像，但受肠道内容物，尤其是气体影响较大。B超检查主要用于伴有胆道梗阻症状者，阳性者病变多位于十二指肠;用于空肠、回肠检查时诊断率低，且很少能确定其发生组织，无法与周围组织鉴别。本组检查发现空肠、回肠肿瘤共3例，但亦无法最终确定肿瘤来源，故一般认为B超仅可作为经济易行的初步筛选方法。CT可以显示肿瘤的大小及肠壁有无增厚，对有淋巴结肿大或肝转移者阳性率更高，临床还用于肿瘤的术前分期和治疗后的随访。本组检出率59.3%。对向管壁外生长的病例（如平滑肌肉瘤），CT检查更优于其它方法。MR因移动伪影，组织对比度有限和缺乏理想的口服造影剂而应用受限，近来有学者 ［2］ 将空气注入小肠作为造影剂再行MR检查，增强后既可观察小肠肿瘤血供情况，又可以清楚显示肿瘤形态及其与周围血管的关系。
2.2 纤维内镜检查 纤维胃、十二指肠镜检查已常规开展，对十二指肠肿瘤有较高检出率，且可活检证实判断。本组此项检查的确诊率60.0%。但该内镜对十二指肠降部以下的病变不易发现，本组有2例漏诊。ERCP对于十二指肠肿瘤有特殊意义，阳性检出率高，可活检、可做治疗。本组检查4例，3例阳性。结肠镜检查对侵犯结肠的小肠肿瘤的诊断有帮助，对未侵犯结肠的小肠肿瘤诊断意义不大。本组发现的2例回盲部肿瘤都是由镜检时通过回盲瓣获得的。小肠镜检查是早期诊断小肠肿瘤的重要手段，但是时间长，痛苦大，对施者技能要求高的缺点限制了小肠镜检查的普及。临床上怀疑为小肠肿瘤的患者，尤其是经胃镜、结肠镜检查阴性者，应考虑行小肠镜检查。有经验的施者能进镜到回肠中段，可以观察到约90%的小肠黏膜，但约有20%的病例不能超过屈氏韧带 ［3］ 。
2.3 肠钡透 X线钡剂检查最为常用，能发现小的病灶并准确定位，主要表现为小肠肠腔的充盈缺损。刘宝华 ［4］ 报告全消化道造影检查阳性率达62.3%，本组阳性率仅为33.3%。X线钡剂检查有一定的假阴性，分析原因如下:（1）小肠较长且肠袢迂曲重叠，口服大量钡餐后常因影像重叠或在检查间隔期钡餐已通过病变部位而导致假阴性结果。（2）X线造影结果常受到肿瘤生长方式的限制，对于肠腔外向型生长和位于肠系膜缘侧的肿瘤常不易发现。本组此项检查结果阴性的病例中有3例为肠腔外生型肿瘤，其中1例位于肠系膜缘侧。小肠分段或低张造影检查是诊断小肠肿瘤较好的办法。Lai等 ［5］ 报道低张十二指肠造影对十二指肠肿瘤的确诊率可达93%;刘琰等 ［6］ 报道采用X线气钡双重造影，并压迫远段，短时间复查诊断阳性率可达90%。本组确诊率为70.0%。
2.4 选择性动脉造影及核素扫描检查 选择性动脉造影检查对于合并消化道出血的小肠肿瘤有诊断和定位价值，对判断肿瘤是否存在、浸润和转移有很大意义。Desa等 ［7］ 报道小肠肿瘤检出率为67.3%。本组检出率为40.0%。在合并活动性出血大于0.5～1ml/min时，可以发现造影剂自血管渗入肠腔 ［8］ 。小肠平滑肌肉瘤血运丰富，消化道出血患者比例高，故血管造影阳性率颇高，且定位准确，同时还可用来栓塞止血治疗。在非活动性出血期亦可显示异常的肿瘤血管或肿瘤轮廓。 99m Tc体内标记红细胞核素扫描对Trietz韧带以远的消化道出血较敏感，出血速度低到0.05～0.1ml/min时仍能检出出血灶。Dusold等 ［9］ 总结了经 99m Tc扫描的153例消化道出血患者，阳性率达59%。本组阳性率为57.1%。通常认为核素扫描诊断消化道出血只有定位而无定性价值，加上其有创性、放射性，近年来已有被其它检查取代的趋势。
2.5 胶囊内镜检查 M2A（Mouth to Anus）无线胶囊内镜外观大小和普通胶囊相仿，仅重3.7g，堪称内镜发展史上的一次革命。应用胶囊内镜可以观察整个小肠，被检查者易接受，不住院，无痛苦，可以自由走动，且过程简便，无伤害，并发症少。经内镜检查结果阴性的不明原因消化道出血相当一部分是小肠肿瘤引起的。以往出血发作期间诊断主要依靠及时腹腔动脉造影和腹部核素扫描，出血静息期间主要依靠X线钡剂灌肠检查，阳性率都不高，现认为对于此类的消化道出血患者，胶囊内镜可作为首选检查方法 ［10］ 。本组胶囊内镜检出小肠肿瘤率为35.7%。在检出的5例肿瘤中3例位于小肠镜所不能到达的回肠。但由于其无法进行活检，仍然不能替代小肠镜。第二代M2A胶囊内镜利用置于体表的8片传感，可以判断病变相对于脐部的二维位置，定位平均误差为3.8cm ［11］ 。正在研制的遥控推进胶囊内镜可以在消化道内双向运动，实现了对摄影的体外控制，可能为今后遥控活检乃至治疗打下基础 ［12］ 。
综上，出血静止期宜针对高度怀疑的小肠肿瘤发生部位，从容选择检查方法:优先选择无创检查，然后是使用气体或钡剂的造影检查、内镜检查;出血活动期宜选择选择性动脉造影或 99m Tc体内标记红细胞核素扫描。
参考文献
1 葛春林，何三光，郭仁宣.小肠肿瘤168例临床分析.中华普通外科杂志，2000，15（3）:177-179.
2 章士正，任小军，张峭巍.MR注气小肠灌肠检查对小肠疾病的诊断价值.中华放射学杂志，2004，38（5）:489-493.
3 吴云林，陈金联，鲍昭芳，等.小肠肿瘤的超长型电子小肠镜诊断.肿瘤，1996，16（1）:18-20.
4 刘宝华，朱立，杨华.原发性小肠肿瘤75例临床分析.附5022例国内文献复习.实用外科杂志，1990，10（6）:298-299.
5 Lai ECS，Doty JE，Irving C，et al.Primary adenocarcinoma of the duode-num:analysis of survival.World J Surg，1988，12（2）:695-699.
6 刘琰，丁乙，朱兰香，等.小肠原发性肿瘤的X线双重对比造影诊断.苏州医学院学报，2000，20:395-396.
7 Desa LAJ.Primary jejunoileal tumors:A review of45cases.World J Surg，1991，15（1）:81-87.
8 Alavi A，Ring EJ.Localization of gastrointestinal bleeding:supreiority of99mTc sulphur colloid compared with angiography.Am J Roentgenol，1981，137（3）:741-745.
9 Dusold R，Burke K，Carpentier W，et al.The accuracy of technetium-99m-labeled red cell scintigraphy in localizing gastrointestinal bleed-ing.Am J Gastroenterol，1994，89（5）:345-347.
10 Lewis B，Goldfabr N.Review article:The advent of capsule endoscopy-a not-so-futuristic approach to obscure gastrointestinal bleeding.Aliment Pharmacol，Ther，2003，17（9）:1085-1088.
11 Jacob H，Levy D，Shreiber R，et al.Localization of the Given M2A in-gestible capsule in the Given diagnostic imaging system.Gastrointest Endosc，2002，55（5）:AB135.
12 Swain PC，Mosse A，Burke P，et al.Romte propulsion of wireless cap-sule endoscopes.Gastrointest Endosc，2002，55（5）:AB88.
作者单位:215006苏州大学附属第一医院普外科