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1 病例介绍
例1:患者，男，76岁。因慢性咳喘10余年，加重1月余住院。10余年来，每遇受凉感冒后，即出现咳嗽、喘憋，逐年病情加重，尤其以近年明显，在当地医院就诊，考虑:慢性支气管炎、肺气肿、肺心病;1月前因受凉旧病复发，咳嗽、咳白粘痰，喘憋明显，在当地医院经吸氧、抗感染、平喘等治疗，未见效。入院查体:神志清，颜面、口唇紫绀明显，呼吸急促，颈静脉怒张，胸廓呈桶状，双肺叩呈过清音，听诊双肺可闻及喘鸣音、双肺底有少许湿罗音，四肢轻度水肿。吸氧2L/min时，查动脉血气分析为:pH7.32，PCO 2 47mmHg，PO 2 35mmHg，给予调整吸氧流量，经多次测动脉血气分析，吸氧5L/min时，动脉血气分析值最好:pH7.37，PCO 2 51mmHg，PO 2 59mmHg，遂按照此流量吸氧，积极抗感染、平喘治疗20余天，病情明显好转出院。
例2:患者，男，36岁。因慢性咳喘6余年，加重20天住院。6年来，每遇受凉感冒后即出现咳嗽、咳白痰、气短，半年前曾住我科，经有关检查，诊断:慢性支气管炎、肺气肿、肺心病。20天来，无明显诱因咳嗽、咳白痰、气短加重，在当地医院吸氧、抗感染治疗，效果差住院。入院查体:神志清，颜面、口唇紫绀明显，呼吸急促，颈静脉怒张，胸廓呈桶状，双肺叩呈过清音，听诊双肺可闻及湿罗音，四肢轻度水肿。给予2L/min间断吸氧，并抗感染、平喘、强心、利尿等治疗20余天，期间曾行放血治疗2次（每次放静脉血100ml），效果差，患者仍喘憋，且间断心悸。遇我夜间值班时，病人自诉心悸感明显，心率140次/min，翻阅病历提示未吸氧时，动脉血气分析为:pH7.28，PCO 2 40mmHg，PO 2 27.6mmHg，考虑心悸与严重缺氧有关，当时患者吸氧2L/min，测SaO 2 为72%，给予调整吸氧流量7L/min，测SaO 2 为88%～92%，心悸感消失，心率降为94次/min，吸氧13h后，患者鼻腔不适感，降低吸氧流量为5L/min，测SaO 2 为80%～86%，继续治疗2天，病情好转出院。
2 讨论
慢性肺心病合并呼衰，合理的氧疗能纠正患者的缺氧，降低呼吸肌作功和肺动脉高压，减轻右心负荷，使患者病情迅速得到好转。但应注意不宜吸入高浓度氧，因血氧提高太快能减弱缺氧对颈动脉窦和主动脉体化学感受器的反射性兴奋呼吸作用，使通气量进一步降低，加重二氧化碳潴留。一般从24%～28%浓度开始，可用Venturi面罩进行调节，或以1～2L/min的氧流量经鼻塞或鼻导管给予 ［1］ 。正是基于上面的观点，所以临床医生，尤其是基层医生，片面地认为只要是肺心病合并呼衰，给予持续低流量氧疗即可，不查动脉血气分析，有的查了动脉血气分析，也不去仔细分析，不能给患者进行正确、合理的氧疗，结果部分特殊病例因氧疗不合理，延误治疗;有的尽管肺部体征好转，但患者自觉症状不见改善，病情加重，甚至死亡。
高浓度吸氧较长时间后，可致氧中毒;高流量吸氧不等于高浓度吸氧。临床工作中，部分工作人员概念不清。尽管高流量吸氧、高浓度吸氧是两个不同的概念，但二者之间也存在一定的关系，经鼻导管吸氧时，FiO 2 （%）=21+4×氧流量（L/min）;氧疗时，根据FiO2的高低分:（1）低浓度氧疗:指FiO 2 <30%的氧疗。（2）高浓度氧疗:指FiO 2 >50%的氧疗。（3）中浓度氧疗:指FiO 2 ≥30%，而≤50%的氧疗。根据氧流量的大小分（1）低流量吸氧:指氧流量在4L/min以内的吸氧。（2）高流量吸氧:指氧流量≥4L/min的吸氧 ［2］ 。慢性肺心病患者中，I型呼衰患者短期给予高浓度氧疗时，可迅速纠正缺氧，患者的症状得到改善;大多数患者为缺氧伴二氧化碳潴留的II型呼衰，高浓度氧疗会引起呼吸抑制，导致二氧化碳潴留的进一步潴留，但另一方面，也不能因为怕二氧化碳潴留而过分限制给氧浓度，因为严重缺氧，可导致中枢神经系统不可逆损害和严重的致命性心律失常。尽快将PaO 2 水平提高到6.67kPa（50mmHg）以上是必要的，严重缺氧对重要器官的危害比二氧化碳潴留的危害要严重的多 ［3］ 。所以对于不同的病人需根据实际情况个体化氧疗，最好反复查动脉血气分析，作为氧疗的参考指标;当然严重缺氧病人，如果提高吸氧流量仍不能达到治疗 的目的，就需要行机械通气治疗了。
参考文献
1 朱元珏，陈文彬.呼吸病学，北京:人民卫生出版社，2003，1000.
2 王保国.实用呼吸机治疗学，北京:人民卫生出版社，2002，35.
3 俞森洋，蔡柏蔷.呼吸内科主治医生410问，北京:中国协和医科大学出版社，2002，325.
作者单位:030800山西省晋中市第二人民医院内二科