早产治疗中抗生素应用价值的探讨

　　【摘要】 目的  分析早产中宫内感染的相关因素和致病菌，探讨抗生素在早产治疗中的价值。 方法  研究2003年1月～2004年12月187例单胎妊娠的自发早产病例，行胎盘胎膜病理检查及细菌培养试验，其中59例诊断为宫内感染。 结果  早产中宫内感染的发生率为31.5%，其相关因素为胎膜早破、自然流产和早产病史、早产孕周小于34周、产前用糖皮质激素治疗，主要的致病菌为链球菌、大肠埃希氏菌和凝固酶阴性葡萄球菌。结论在有宫内感染的高危因素的早产治疗中应用抗生素有助于延长孕周和减少母儿发病率。
    
　　     
　　The effect of antibiotic therapy on preterm parturition
     
　　CAI Jian，HUANG Shun-ying，YANG Jian-bo，et al.

　　The First Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University，Guangzhou510080，China
   
　　【Abstract】 Objective This study aims to determine the risk factors and bacterial pathogens of intrauterine infec-tion in the preterm delivery and discuss the antibiotic therapy on preterm parturition.Methods This prospective study was conducted over2years from January2003to December2004，included187singleton spontaneous preterm deliveries.59cases were diagnosed intrauterine infection by pathology and germiculture of placenta and membranes.Results The incidence of intrauterine infection of preterm delivery was31.5%.The risk factors of intrauterine in-fection were preterm rupture of membranes，previous miscarriage and preterm birth，preterm labor before34gestation-al weeks and prenatal treatment with glucocorticoids.The major microorganisms involved in intrauterine infection were streptococcus，Escherichia coli and coagulase negative staphylococcus.Conclusion The administration of antibiotics is associated with a delay in delivery and a reduction in maternal and neonatal morbidity for the preterm parturition in high risk of intrauterine infection.
   
　　【Key words】 preterm delivery;premature rupture of membranes;intrauterine infection;treatment
      
　　早产是影响新生儿生存率和生存质量的重要原因，对自然早产治疗中是否应使用抗生素的问题，至今仍没有统一的意见。本文通过分析本院187例自然早产的病例与感染的关系，探讨抗感染治疗在早产防治中的作用。
　　1 资料与方法
    
　　1.1 资料来源 我院2003年1月～2004年12月共分娩单胎自然早产187例，其中胎膜早破107例，非胎膜早破80例。经胎盘胎膜病理检查和细菌培养确诊宫内感染的59例，其中胎膜早破43例，非胎膜早破16例。统计指标包括:既往有无自然流产或早产病史、本次妊娠有无规律性的产前检查、有无发生先兆流产、是否为胎膜早破、产前有无用糖皮质激素促胎肺成熟治疗、有无糖代谢异常、TORCH感染、分娩的孕周（分为<34周和≥34周）、入院的全血白细胞计数和C-反应蛋白定量、分娩后胎盘胎膜病理检查和细菌培养及药物敏感试验结果。
   
　　1.2 统计学处理 采用SPSS12.0统计软件进行数据分析。多因素相关分析用Logistic多因素回归分析，单因素分析采用χ 2 检验。

　　2 结果
    
　　2.1 早产宫内感染的相关因素 见表1。
    
　　表1 宫内感染相关因素的Logistic多因素相关分析（略）
    
　　2.2 宫内感染与胎膜早破破膜时间、发生孕周、开始使用 抗生素的时间以及白细胞计数和C-反应蛋白的关系。

　　表2 宫内感染与破膜时间的关系（略）

　　<34周破膜病例中宫内感染22例（59.5%），≥34周破膜病例中宫内感染21例（30.0%），经χ 2 检验，P=0.003。破膜6h内开始用抗生素者22例发生宫内感染（37.9%），达到或超过6h开始用抗生素者21例宫内感染（42.9%），经χ 2 检验，P=0.605。宫内感染组中白细胞>10×10 9 /L和C-反应蛋白升高的分别为27例（51.9%）和29例（56%），与非宫内感染组的16（29.1%）和15例（26.3%）相比，经χ 2 检验，P值分别为0.016和0.002。
   
　　2.3 胎盘胎膜细菌培养和药物敏感试验结果 59例宫内感染病例中40例细菌培养阳性，分别为草绿色链球菌8例，大肠埃希杆菌8例，凝固酶阴性葡萄球菌7例，甲型溶血性链球菌4例，粪肠球菌3例，鲍曼不动杆菌、奇异变形杆菌、消化链球菌各2例，铜绿假单胞杆菌、肺炎克雷伯菌、脆弱拟杆菌和产气肠杆菌各1例。敏感抗生素为:万古霉素39例，克林霉素16例，氨苄青霉素15例，红霉素和阿莫西林各9例，甲硝唑4例，此外，对三代头孢菌素敏感的有28例，有31例对氨基糖苷类和喹诺酮类抗生素敏感。
    
　　3 讨论
    
　　早产是造成新生儿高发病率和死亡率的重要因素，目前对早产的病因和治疗进行着广泛的研究，其中感染与早产的关系得到很多学者和临床工作者的重视，但至今没有一致的结论，而对于早产治疗中抗生素的应用也存在着争议。本文研究187例自然早产病例，其中宫内感染者为59例，占31.5%，显示出早产病例中有较高的宫内感染发生率。通过多因素Logistic回归分析发现，早产中与宫内感染相关的因素包括:胎膜早破、小于34周的早产和既往有自然流产或早产病史，而产前的糖皮质激素促胎肺成熟治疗也是宫内感染的高危因素。因此，本文认为，对于未足月胎膜早破或有自然流产、早产病史以及在妊娠34周前出现分娩征兆者应积极使用抗生素治疗。同时，在早产的治疗过程中，要严密监测宫内感染情况，本文资料显示，白细胞升高和C-反应蛋白升高与宫内感染有显著相关性，Bankows-ka等 ［1］ 也报道白细胞计数和C-反应蛋白预测宫内感染的敏感性分别为66.7%和80%，因此，定期检测白细胞和C-反应蛋白，了解其动态变化，可以作为判断宫内感染和抗感染治疗效果的指标。但由于其敏感性的限制，临床工作中还应注意结合其他的一些临床指征，如体温、子宫体压痛、胎心音的变化等综合判断。文献还报道 ［1］ ，中性粒细胞弹性蛋白酶与白细胞计数和C-反应蛋白相比，有更高的预测宫内感染的敏感性（100%），有待进一步研究和在临床广泛应用。本文研究还反映出糖皮质激素治疗与宫内感染的相关性，因此，在应用糖皮质激素促胎肺成熟治疗前应判断有无宫内感染的存在，用药同时应使用抗生素治疗预防感染，对怀疑有宫内感染者，应选择其他治疗方法，我院近来 采用盐酸氨溴索1g静脉滴注，每天1次，连续3天的促胎肺成熟治疗，亦取得较好的临床效果。
   
　　文中结果显示，在宫内感染的各相关因素中，胎膜早破与其有最强的相关性。而胎膜早破组中<34周破膜者宫内感染发生率59.5%，显著高于≥34周破膜者，Mataloun等 ［2］ 研究破膜超过24h者新生儿感染的发生情况，发现感染率为38.1%，而且<34周者的感染率显著增高，从而也提出<34周是发生感染的主要因素。此外，统计结果显示，宫内感染与破膜时间的延长有显著的关系，破膜3天以上宫内感染的发生率超过70%，而开始使用抗生素的时间与宫内感染虽然没有显示出统计学上的显著相关性，但从宫内感染的发生率看，越早使用抗生素治疗则宫内感染的发生率越低。有学者通过研究接种大肠杆菌造成宫内感染的家兔，发现如不用抗生素治疗则全部早产，如果在12h内使用抗生素则可明显延长妊娠时间和提高新生儿存活率 ［3］ 。也有文献报道 ［4］ ，胎膜早破使用抗生素治疗可以显著减少绒毛膜氧膜炎和48h内及7天内的分娩率，同时减少新生儿感染、需用肺表面活性物质的剂量和脑部超声异常的发生率。因此，在<34周胎膜早破者使用抗生素治疗是延长孕周、提高新生儿存活率和减少母儿感染并发症的重要措施。
   
　　目前国内外防治宫内感染的抗生素多运用氨苄青霉素、红霉素或二者联合使用 ［5］ ，而西方国家B组链球菌是引起母儿感染的主要菌种。西亚有报道 ［6］ 胎膜早破的产妇感染的细菌培养结果，常见的菌种为凝固酶阴性葡萄球菌（24%）、肺炎克雷伯氏菌（13%）、假单胞杆菌（11.3%）和肠球菌（11.3%）。近年来有学者进行B组链球菌药物敏感试验，52个临床菌株对万古霉素、氟哌酸、氨苄青霉素、呋喃妥因和青霉素敏感，但有17%的菌株对氨苄青霉素、15%的菌株对青霉素仅为中度或低度敏感，19%的菌株对克林霉素有耐药性 ［7］ 。根据本研究细菌培养结果，引起宫内感染的细菌种类比较多，其中链球菌（30%）、大肠埃希氏杆菌（20%）和凝固酶阴性葡萄球菌（17.5%）为最多见，药物敏感试验的结果显示，对于常用的氨苄青霉素、红霉素和克林霉素只有接近40%的病例敏感，而较为敏感的抗生素包括万古霉素、三代头孢菌素和氨基糖苷类及喹诺酮类抗生素。因此，早产病例应常规行宫颈分泌物细菌培养和药物敏感试验，以指导临床抗感染的治疗。对氨苄青霉素和克林霉素或红霉素不敏感的患者，三代头孢菌素仍是较好的选择。
   
　　综上所述，宫内感染是早产的一个重要因素，对具有感染高危因素的患者，积极抗感染治疗将有利于改善母儿结局。 

　　【参考文献】
    
　　1 Bankowska EM，Leibschang J，Pawlowska A.Usefulness of determina-tion of granulocyte elastase plasma level，C-reactive protein and white blood cell count in prediction in intrauterine infection in pregnantwomen after PROM.Ginekol Pol，2003，74（10）:1037-1043.
   
　　2 Mataloun MM，Prescinotti EA，Arcas RA，et al.Prolonged rupture of the membranes and neonatal infection.J Pediatr，1997，73（5）:311-316.
   
　　3 Fidel P，Ghezzi F，Romero R，et al.The effect of antibiotic therapy on intrauterine infection-induced preterm parturition in rabbits.J Matern Fetal Neonatal Med，2003，14（1）:57-64.
   
　　4 Kenyon S，Boulvain M，Neilson J.Antibiotic for preterm rupture of the membranes:a systematic review.Obstet Gynecol，2004，104（5pt1）:1051-1057.
   
　　5 Locksmith G，Duff P.Infection，antibiotics，and preterm delivery.Semin Perinatal，2001，25（5）:295-309.
   
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　　7 Simoes JA，Aroutcheva AA，Heimler I，et al.Antibiotics resistance patterns of group B streptococcal clinical isolates.Infect Dis Obstet Gy-necol，2004，12（1）:1-8.
    
　作者单位:510080广东广州，中山大学附属第一医院妇产科