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1 临床资料
1.1 一般资料 我院近6年共收治急性硬膜下血肿102例，占同期各类头伤的12.7%。本组男68例，女34例。年龄1～76岁，平均41.6岁。致伤原因:交通事故伤47例，高处坠落伤38例，打击伤、重物砸击伤及挤压伤等12例，其他5例。受伤至手术时间为1.5～72h。硬膜下血肿部位:单纯位于额部22例，额颞部45例，颞顶部16例，额顶部7例，双侧12例;合并硬膜外血肿19例，合并脑挫裂伤50例，合并脑内血肿13例，合并蛛网膜下腔出血15例，合并颅骨骨折43例，其中单纯颅底骨折22例，颅盖伴颅底骨折21例，全身合并伤6例，其中四肢骨折3例。
1.2 处理 本组102例全部经手术治疗，手术清除硬脑膜下血肿及毁损脑组织，对颅内压仍高的病例，同时去骨瓣外减压，术后常规用甘露醇、地塞米松脱水和抗感染治疗，及时处理各种并发症。
1.3 急性硬膜下血肿近期预后相关因素 （1）年龄:根据患者年龄分为<20岁，20～39岁，40～59岁及≥60岁4组，4组病人中病死率分别为57.3%、22.5%、31.6%及39.8%，植物状态和重残率各组分别为5.7%、12.6%、4.8%及53.7%;（2）部位:根据血肿部位分为位于一个脑叶者，波及两个脑叶及三个或三个以上脑叶者3组，这3组病人病死率分别为27.6%、34.5%及29.8%，（3）CT征象:血肿厚度分为<10mm、10～20mm和>20mm，这3组的病死率为23.5%、26.4%及43.6%，（4）术前GCS评分:手术前GCS3～8分组，病死率为42.6%，GCS9～12分组死亡率为15.3%，GCS13～15分组3例病人恢复良好;（5）瞳孔变化及对光反射:手术前双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在者病死率为16.5%，双侧瞳孔不等大，对光反射迟钝或消失者为32.3%，双侧瞳孔散大，对光反射消失者病死率高达66.6%，（6）受伤至手术时间:<6h者病死率为48.5%，6～24h者为30.7%，24h以上至3天者无1例死亡。
2 结果
本组102例中，死亡46例，病死率为45.09%。出院56例中，3例偏瘫，7例不同程度失语，余均恢复良好，完全可以自理生活和从事简单工作。笔者选出可能影响治疗效果的14项指标（包括临床资料中的项目），经用多变量Logistic回归方法对数据进行处理，研究格拉斯哥昏迷指数（GCS）、瞳孔变化、年龄、脑损伤范围、术中有无脑膨出、是否需要去骨瓣外减压和术后有无高热等对预后结果产生的影响。结果表明，急性硬脑膜下血肿病人的预后与年龄（P<0.01）、血肿厚度（P<0.01）、术前GCS评分（P<0.001）、脑损伤范围（P<0.01）、瞳孔变化及对光反射（P<0.001）、术中有无脑膨出（P<0.01）差异均有显著性。
3 讨论
急性硬膜下血肿，大多伴有大脑皮质小动脉出血及较为严重的脑挫裂伤，病情变化急剧，发展迅猛，常于伤后数小时内昏迷加深，颅内压急剧增高，短时间内脑疝形成，预后很差，病死率和致残率较高 ［1］ 。本组为45.09%。本文通过Logistic回归分析年龄、血肿部位、CT征象、术前GCS、瞳孔变化与对光反射、受伤至手术时间等指标是评价急性硬膜下血肿预后的较可靠指标。
3.1 急性硬脑膜下血肿治疗 应针对影响治疗效果的因素，有的放矢，重点突出，以提高疗效。手术指征应灵活掌握，处理应及时。手术前GCS评分是评价近期愈后因素的一个重要指标 ［2］ 。本组病人GCS评分≤8分者病死率高达42.6%，Kotwica等 ［3］ 报告术前意识状态和瞳孔变化对治疗效果有很大的影响。术前病人意识状态对治疗效果影响较大，但也有人提出，由于术前镇静药物、肌松药的应用，而不利于术前GCS的评分，影响术后治疗效果，故应尽量避免此类药物对手术前病人意识状态的判定 ［4］ 。瞳孔变化及对光反射是反映病人病情严重与否最好的临床指标之一。本组病人双侧瞳孔等大、对光反射存在者病死率仅为16.5%，而双侧瞳孔散大、对光反射消失者却高达66.6%。两组之间进行比较，发现它们的差异有显著性。因此，在处理伴有脑挫裂伤的急性硬脑膜下或脑内血肿时，应持积极态度，尽量争取在伤员意识较好、双瞳孔等大时即给予有效治疗。
3.2 术中应针对不同情况恰当处理 （1）多发伤灶的处理:急性硬脑膜下血肿常见的出血来源是损伤的脑实质血管。脑伤的范围明显影响治疗结果 ［5］ ，受伤范围越宽，伤灶越多，治疗效果越差。Kotnica等 ［3］报告单侧较大面积脑损伤病死率达85%。本组双侧多个脑叶损伤病死率（52.36%）明显高于单侧一叶脑伤（病死率为20.96%，P<0.01）。伴有多发性脑伤灶的急性硬膜下血肿清除后，可能因为颅内压力下降或血管性原因，而出现迟发性或多发性硬膜下或硬膜外血肿;如果挫碎组织没得到妥善处理，易发生术后创腔再出血。脑伤灶多，水肿反应相对较重，控制脑水肿和监测颅内压十分重要。（2）充分内减压:本组术中内减压不满意，需去骨瓣外减压者病死率（56.45%）明显高于内减压良好者病死率（23.16%）。术中内减压不满意的常见原因是清除血肿后脑肿胀，血肿和脑伤灶位于优势半球或邻近重要功能区也常影响内减压，遇到这种情况，去骨瓣外减压不失为弥补手段，但效果较差。
3.3 重视术后征处理 （1）及时发现和处理再出血。术后应密切监测意识状态和生命体征，当出现:①意识一度好转又转坏，或出现血压升高、脉搏减慢;②瞳孔转为不等大，或由一侧散大变为双侧散大;③引流液量很少或没有，分层或凝结时，应考虑颅内再出血，有条件者在快速静脉滴注甘露醇的同时，进行头颅CT扫描以明确诊断，无条件者立即行开颅探查。（2）预防和控制并发症。急性硬脑膜下血肿清除术后，可能发生多种并发症，其中发热、消化道出血和癫痫最为常见。Piotrowski等 ［6］ 强调年龄因素影响治疗效果，年龄小者治疗效果较年龄大者好。经Logistic回归分析发现，年龄因素对治疗结果有影响，≤39岁和≥40岁两组的病死率相比差异有显著性，同时显示年龄在40岁以下者，较40岁以上者治疗效果好，随着年龄增大，生理功能下降，使治疗变得复杂而困难，治疗效果也较差。
从以上资料可知，CT征象、术前GCS评分及瞳孔变化与对光反射是评价急性硬膜下血肿近期预后的可靠指标。在急性硬脑膜下血肿的治疗中，要针对影响治疗效果的因素进行恰当的处理，手术指征应灵活，处理应及时，尽量争取在病人意识较好，双瞳孔等大、对光反射存在时，即给予有效治疗。术中尽量做到减压充分，妥善处理多发伤灶，防止术后再出血和颅内压增高，降低脑的继发性损害，同时要 重视并发症的预防和控制。
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4 Servadei F，Nasi MT，Cremonini AM，et al.Impotanceof a relable admis-sion Glasgow coma scale for determining the need of evacuation of post-traumaticsubdural hematomas:a prospective study of65patients.J Trau-ma，1998，44:868-873.
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6 Piotrowski WP，Muhl BJ.Results of surgury in acute subduralhematoma.Unfallchinarg，1995，98:432-436.
作者单位:730060甘肃兰州，兰州市兰化医院脑系科（* 为中南大学医学院在读博士研究生）