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1 资料与方法
1.1 病例资料 70例病例中，男59例，女11例，年龄24～56岁，左侧骨折38例，右侧骨折32例，受伤原因:车祸伤52例，坠落伤8例，砸伤6例，其他损伤4例。髁上骨折21例，髁间骨折49例，多数伴有不同类型的合并伤。各种复合伤中脾破裂、脑外伤6例，多处骨折如同侧胫骨平台骨折、对侧股骨骨折或上肢骨折20例，局部软组织挫裂伤6例。
1.2 治疗方法
1.2.1 非手术组 选择对象主要是:（1）骨折对位对线尚可，患者拒绝手术治疗;（2）骨折严重粉碎，手术内固定困难;（3）有其他严重合并伤，且手术切口范围软组织损伤严重。其治疗主要是牵引治疗，将患肢置于托马氏架上，牵引过程中适当活动膝关节。
1.2.2 手术治疗组 （1）动力髁螺钉固定硬膜外麻醉，患肢屈膝45°，取大腿外侧正中切口，其远端斜向胫骨结节，可充分显露股骨髁上及髁间骨折。首先直视下进行关节面复位，并用克氏针作临时固定，髁螺钉放入点选在关节面中枢2cm，股骨下端外侧中线偏后0.5cm，拧入髁螺钉，将接骨板套入螺钉进行髁部骨折复位，用持骨钳维持复位，上螺钉，对骨缺损予以植骨。（2）交锁髓内钉固定取膝中线切口，髌旁内侧入路，将髌腱向外侧牵开，显露前十字韧带，在股骨髁间切迹前十字韧带前方1cm处置入导针，导针尖端顺着髓腔弧度插入10cm，髓腔锉沿导针插入髓腔扩髓，股外侧有限切口显露骨折断面，复位恢复肢体长度，将髓内钉逆行打入过骨折线，髓内钉就位，安装髓内钉两端横锁钉。（3）股骨髁支持钢板固定麻醉成功，取与动力髁螺钉固定同样切口显露，先复位髁间粉碎性骨折，用多枚克氏针临时固定使其成为一整体后按髁上骨折复位，安放合适股骨解剖型髁支持钢板，安装螺钉，拔除克氏针，酌情用拉力螺钉加强固定。
所有患者固定牢固，未用外固定，早期逐渐功能锻炼，主、被动活动关节，术后2周非负重站立。定期复查，视骨痂形成情况决定负重程度。
1.3 分析方法 非手术组和手术组治疗优良率及手术内固定组间的优良率进行分析比较，并作χ 2 检验。
2 结果
所有患者随访时间10～24个月，均达骨性愈合。患肢膝关节功能按下列标准判定:优:膝关节无疼痛，关节功能正常;良:膝关节尚有疼痛或活动久时疼痛感出现，膝关节屈曲90°;差:膝关节疼痛明显，关节功能差，僵硬、患肢短缩、跛行。
2.1 手术组与非手术组比较 非手术组优良率20%，手术组优良率达91.67%，两组优良率差异有非常显著性，见表1。非手术组病人牵引治疗住院时间长，平均10周扶拐不负重活动。
表1 手术组与非手术组优良率比较 （略）
注:χ 2 =24.56，P<0.05
2.2 手术组各种内固定比较 手术内固定各组病例均有 个别出现内固定松动，螺钉或髓内钉折断现象，经及时发现重新内固定，植骨后愈合，其固定时间长，关节功能相对差。手术组各种内固定优良率比较，交锁髓内针固定优良12例，差2例，优良率85.7%;动力髁螺钉固定，优良26例，差2例，优良率92.8%;股骨髁支持钢板固定，优良17例，差1例，优良率94.4%，各内固定方法间差异无显著性。见表2。
表2 手术组各种方法优良率比较 （略）
注:χ 2 =3.16，P>0.05
3 讨论
随着交通事故增多，股骨髁上和髁间骨折的患者增多，创伤严重，多合并与此骨折同样急需处理的复合伤。如处理不当，易形成伸膝装置粘连，创伤性关节炎及内外髁不均衡造成膝内外翻，双下肢不等长，最终结果为畸形愈合，关节强直疼痛、跛行。为最大限度的恢复膝关节功能就必须适时解剖复位，坚强固定，早期锻炼［1，2］ 。而保守治疗很难达到以上要求，且住院时间长，卧床时间久，增加护理难度，使患者从心理上丧失康复信心。故手术治疗为首选，除非有绝对手术禁忌证。
股骨髁上骨折和髁间骨折内固定的选择应根据骨折类型进行。术前必须对骨折，特别是粉碎性骨折要充分估计到实际骨折碎片比X线平片显示的还要多，故应常规做CT扫描，了解内外髁移位情况 ［3］ 。只要能达到理想复位，坚强固定的内固定物均可。动力加压髁螺钉适用于股骨远端内侧髁至少有4cm完整骨皮质的股骨髁上和髁间骨折;交锁髓内针适用于股骨髁上骨折较好;股骨髁支持钢板对髁间粉碎性骨折较好。对有骨缺失的予以植骨增加固定强度。
术后对内固定强度满意的均早期进行膝关节功能锻炼，定期摄X线片动态观察，若发现内固定有松动迹象，反应性骨痂，应及时采取措施制动。本组有病例，固定复位均佳，因过早下地负重活动致内固定松动，髓内针折断，使手术失败。
【参考文献】
1 李宝昌，王志强.股骨髁部粉碎骨折的手术治疗.中华骨科杂志，1997，361.
2 姜宝国.创伤骨科，北京:北京大学医学出版社，2004，88-95.
3 张敏，陈忠羡.动力髁螺钉治疗股骨远端骨折.临床骨科杂志，2001，4（1）:44-45.
作者单位:333300江西乐平，乐平市人民医院骨科