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1 临床资料
患者，女，70岁，因“活动后胸闷、心悸，心前区疼痛不适5年”于2004年12月27日入院。查体无特殊，2003年5月曾在昆医附一院行冠脉造影，提示冠脉多支病变。入院诊断:冠状动脉粥样硬化性心脏病，劳力自发性心绞痛，心脏扩大，心功能Ⅲ级。入院后予扩冠、利尿、改善心功能治疗，症状缓解。于2005年1月17日在全麻低温体外循环下行CABG术，取双下肢大隐静脉作血管桥材料，共搭桥3支:胸主动脉→大隐静脉→前降支，胸主动脉→大隐静脉→后降支，胸主动脉→大隐静脉→第一对角支，手术顺利，撤体外心脏自动复跳，但有低心排，再次转流，予I-ABP（球囊反搏）辅助，生命体征平稳后再次撤体外循环，患者安返ICU。术后当天左足背动脉搏动有力，右足背动脉搏动极弱;术后第2天右足背动脉搏动未扪及，右下肢皮温较对侧低，皮肤呈现少许花斑样改变，予周林频谱仪理疗、硫酸镁湿敷，无明显缓解;术后第3天，患者尿少，查肾功:BUN22.37mmol/L，Cr152μmol/L，尿常规:比重1.025，蛋白+，红细胞+，潜血阳性。当时考虑肾前性因素导致肾功不全，予补充血容量、加用利尿合剂，右下肢膝关节以下温度明显低于对侧，呈花斑状，右下肢切口周围皮肤发黑，呈坏死样改变。考虑:右股动脉栓塞，右下肢缺血性改变，右小腿皮瓣坏死，急性肾功能衰竭，中毒性休克。于2005年1月21日在静脉复合麻醉加局麻下行“右股动脉取栓术”，用4F、5F及6F取栓管分别取出股动脉近心、远心端及股深动脉血栓多量，术后当时可扪及右足背动脉的微弱搏动，术后当天开始床旁静脉血液滤过治疗，2005年1月25日血压、心率及血氧饱和度开始下降，加大多巴胺、肾上腺素及米力农用量，循环仍不能维持，抢救无效死亡。
2 讨论
应充分完善术前检查，明确手术适应证:冠脉造影是诊断冠心病的金标准，可以明确冠脉情况及射血分数，正确评价心功能;颈动脉超声及肺功能测定应作为术前常规检查，应注意患者颈动脉杂音情况，有怀疑者行脑血管造影、CT扫描或核磁共振等有关检查，如确诊颈动脉狭窄，必要时同期手术或分期手术治疗，有脑卒中史者，应在非体外循环下手术;心功能不全的患者应行强心利尿治疗，待心功能好转后再手术;陈旧性较大面积心肌梗死又无心绞痛症状的患者，应做放射性核素和超声心动图检查，进行心肌存活试验，决定是否需要手术;冠脉造影证实左主干病变或有严重三支病变的患者应及时手术;1～2支病变，狭窄严重或在重要位置不能介入治疗的患者及介入治疗（PTCA）失败或术后发生再狭窄的患者应手术;不稳定性或变异性心绞痛，冠状动脉三支病变明确，经积极内科治疗症状不缓解，伴心电图缺血改变或心肌酶学变化，提示心肌缺血不能改善或心内膜下心肌梗死者应急诊手术;心肌梗死6h内应争取手术治疗。
手术禁忌证:冠脉弥漫性病变，且以远端冠脉为主;陈旧性心肌梗死范围较大，核素检查无存活心肌，心脏扩大显著，EF小于20%，右心衰竭或肝功不全;年龄大于70岁，体重大于90kg，女性，冠脉细，病变广泛，右心功能差，EF小于35%，肺高压，高血压，糖尿病并周围血管病变，脑卒中史，陈旧性心梗，心源性休克，不稳定心绞痛，呼吸功能不全，肾功能障碍，并室壁瘤、瓣膜病变，使用乳内动脉作搭桥材料，均为高危因素。
无论在体外循环下还是非体外循环下行冠脉搭桥术，均要求术中麻醉和体外循环平稳，维持血压及心率平稳。
术前有肾功能不全者，尤其要维持血压在较高水平。停体外循环和心脏复跳后，要密切观察血流动力学变化和心电图改变，必要时用左心辅助措施，如主动脉球囊反搏（I-ABP） ［1］ 。
IABP是机械辅助循环方法之一，通过动脉系统植入一根带气囊的导管到降主动脉内左锁骨下动脉开口远端，舒张期气囊充气，收缩期前气囊排气，辅助衰竭心脏。适应证:高危心脏病患者术中预防性应用，术后脱离心肺机困难，术后低心排综合征，缺血性心脏病、急性心肌梗死并发心源性休克，机械性并发症室间隔穿孔、二尖瓣返流，顽固性心绞痛及严重心律失常等。IABP是抢救重症心力衰竭的有效手段，疗效优于目前应用的任何药物，但可能发生并发症，最多见为下肢缺血。原因:血管痉挛，气囊导管或鞘管粗，股动脉细，股动脉粥样硬化造成狭窄，气囊导管或鞘管周围血栓形成，经皮穿刺者血管片形成活瓣，血栓脱落栓塞。表现:缺血肢体疼痛、肌肉痉挛、颜色苍白变凉、足背动脉搏动消失 ［2］ 。预防:选择搏动较好的一侧股动脉植入气囊导管，选择合适的气囊导管，应用无鞘管经皮穿刺气囊导管，以防阻塞股动脉血流;适当抗凝;持续反搏，不能停搏交替，以防停搏时在气囊表面形成血栓、搏动时血栓脱落;注意下肢脉搏、温度、颜色变化，发现情况及时处理，否则会造成下肢缺血坏死。发生下肢缺血的处理:手术取出脱落的栓子，如心功能稳定，则拔出气囊;如病情不稳，可采用人工血管将髂动脉或对侧股动脉的血流引流到阻塞部位的远端，或取出气囊导管后在对侧重新植入股动脉;如下肢缺血肿胀严重，应行筋膜切开术减压;如下肢已坏死，应行截肢手术，以防毒素吸收导致肾衰。
【参考文献】
1 吴清玉，王方正，王水云，等.心脏外科学.济南:山东科学技术出版社，2003，9（1）:225.
2 徐宏耀，吴信.心脏外科监护.北京:人民军医出版社，2001，1（1）:227.
作者单位:650021云南昆明，云南省第二人民医院心血管外科