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1 病例资料
患者，女，29岁，因停经10个月，阵发性下腹部疼痛4h，于2001年4月19日10时入当地镇卫生院。以往月经规律，周期28天，经期5～6天，末次月经时间2000年6月9日，孕4个月始感胎动。1个月前做B超检查发现胎盘有钙化灶。入院查体:体温36.8℃，脉搏86次/min，呼吸20次/min，血压142.5/82.5mmHg，心肺正常，腹膨隆，肝脾未触及，肾区无叩击痛。腹围102cm，宫高29cm，头先露半固定，胎心清楚，145次/min，宫缩持续约40～50s，间歇2～3min，肛诊宫口开大2cm，胎膜未破，骨盆外测量未见异常。子宫B超:胎盘有钙化灶，羊水量少。心电图正常。血常规、出凝血时间无异常。入院诊断:（1）44 +6 周妊娠临产、孕1产0（G 1 P 0 ）。（2）枕左后（LOP）。（3）过期妊娠。入院后经过讨论认为该产妇过期妊娠时间较长，且羊水量较少，经阴道分娩易发生新生儿窒息，与家属协商后于2000年4月19日下午2时在硬膜外麻醉下行子宫下段剖宫产术。以枕左后位助娩一男婴，发育好，评10分。体重4.2kg，胎盘胎膜完整，术中出血量约200ml，手术顺利。术后宫缩佳，阴道流血不多。次日下午1时左右，病人下床活动时右下肢刚落地站立，突感腹部疼痛，气急，随之意识丧失，四肢抽搐，面色紫绀，呼吸呈叹气样，即进行抢救。其间做心电图示:窦性心动过速，心电轴右偏，顺钟向转位，Ⅲ、aVF呈QR型，Ⅰ、aVL S波深，V 4～6 呈RS，ST段，Ⅰ、Ⅱ、aVL、aVF下移，T波Ⅱ、aVF低平，Ⅲ、V 1～3 倒置，经多方抢救无效死亡。死亡原因:疑急性下壁心肌梗死。家属对此诊断提出质疑。
2 讨论
经医疗事故鉴定委员会讨论，个别医师同意原诊断，多数医师认为根据病人发病形式，临床表现，心电图特点，死亡原因可能是肺栓塞。理由如下:急性心肌梗死大多由冠状动脉粥样硬化造成管腔严重狭窄，血供中断所致。下壁心肌梗死如无心律失常，极少引起猝死。此病人系青年女性，既往无冠心病易患因素，如高血压病、高脂血症、糖尿病、及其他心脏病史，亦无上述疾病及猝死的家族史，无急性心肌梗死的前趋症状及临床表现，虽心电图Ⅲ、aVF呈QR型，但Ⅱ导联无Q波，上述导联也无心肌损伤的ST段改变。另外，下壁心肌梗死除Ⅱ、Ⅲ、aVF导联有Q波外，若Ⅲ导联T波倒置，则V 1～3 导联必然T波直立。故不支持急性下壁心肌梗死的诊断。本例存在促发静脉血栓形成的因素:（1）年龄:有统计女性20～39岁者其深静脉血栓的发生率较同龄男性高10倍 ［1］ ;（2）妊娠:孕期雌激素水平升高，抗凝血酶Ⅲ降低，可影响血液凝血系统及纤溶系统。增大的子宫使腹腔内压增高，致盆腔及下肢静脉血流缓慢;（3）手术产后:局部静脉的损伤。血小板数目增多，血浆中的凝血因子Ⅶ、Ⅻ等含量增加，血液处于高凝状态。以上因素可激活内源性及外源性凝血系统，激发凝血过程而形成血栓。根据患者起病急、病情演变快，在短时间内发生呼吸循环衰竭。推测此病人栓子的来源极有可能在下肢静脉，下床活动时，大的血栓栓子突然脱落阻塞肺动脉干，影响心脏排血所致。结合本例心电图有窦性心动过速，心电轴右偏，顺钟向转位，右心导联T波倒置等右心负荷过重的表现，因此考虑肺栓塞可能性大。此病发病突然，所得抢救时间短，抢救成功率低，故不属于医疗事故。
3 尸解结果
右心室流出道至肺动脉干见有一圆柱形血栓栓子，直径1.3cm，长11cm。尸检诊断:肺栓塞。
【参考文献】
1 胡华成.肺血管堵塞-警惕肺栓塞和肺梗死的发生.中国实用内科杂志，2000，20（3）:133.
作者单位:271411山东宁阳，宁阳县第二人民医院
（编辑:若 木）