点击显示 收起
随着社会老龄化，骨质疏松患者日益增多，股骨粗隆间骨折的发病率也明显上升，早期手术内固定利于病人早期活动，减少病人长期卧床引起的并发症，降低死亡率。比较常用的内固定是动力髋螺钉钢板内固定术，即DHS（RICHARD钉）内固定术，笔者将常规的手术方法予以改进，经皮穿针DHS内固定，缩小了手术切口，大大减少了出血量和手术时间，骨愈合率明显提高。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组患者58例，男38例，女20例，年龄55～86岁，平均65.2岁，车祸伤14例，坠落伤8例，跌倒或扭伤36例;Evans分类:Ⅱ5例，Ⅲ26例，Ⅳ23例，Ⅴ4例。入院后即行伤肢骨牵引，对患者进行必要的心肺及全身功能的调整，1周内全部手术。
1.2 手术方法 麻醉成功后，患者抑卧于骨科牵引床上，伤肢外展内旋牵引状态下复位，必须在正侧位于置满意，于大粗隆下2.5cm、3cm处以定位器各打入一枚导针，使与股骨呈135°并前倾15°。C-臂机透视并选择正位沿股骨颈长轴，平行于股骨矩，侧位位股骨颈长轴中下1/3，控制深度至刚进入髋臼并保留，以导针为标志，取股外侧纵切口，劈开阔筋膜张肌及股外侧肌，显露大粗隆及股骨干上段。按导针进入骨质的深度调整联合钻的长度，沿导针扩大骨孔道，旋出螺纹，使螺纹杆的粗大螺纹一定越过骨折线达股骨头内，使距股骨头关节面下1cm，即张力带及压力带交汇处，置入套筒钢板紧贴股骨干，放松牵引，拧入钢板螺钉及尾端加压螺钉行骨端加压，放置引流，关闭切口。手术40～60min，出血100～200ml，不需要输血。
2 结果
本组58例中，1例死亡，死因为急性心梗，1例术后1天出现伤肢肿胀，经对症处理及加强肌肉功能锻炼，第3天消退。本组术后2天坐起，1～2周可扶拐不负重行走锻炼，3～4个月愈合，髋关节屈曲90°～110°，膝关节功能正常，无畸形愈合、感染、钢板断裂及拔钉、折弯等发生。根据骨折愈合情况:优，骨折愈合好，无髋内翻或外翻畸形，行走无疼痛，下蹲达正常范围，功能恢复达骨折前状态，患者与家属均满意，本组49例（84.5%）;良:骨折愈合好，髋内翻或外翻轻（颈干角110°左右），行走无疼痛，功能恢复接近正常，与家属较满意，本组8例（13.8%）;差:骨折愈合差，有重度畸形，髋关节功能受陷，本组0例;死亡1例（1.72%）。
3 讨论
股骨粗隆间骨折是老年人的常见骨折。因60岁以上的老年人常伴有骨质疏松症 ［1］ ，只要没有危及生命的伴随疾病或已纠正，原则上应积极行手术治疗。因为手术可以简化老年病的治疗，使护理更加方便，可以减少泌尿、呼吸系统感染和褥疮，从而降低死亡率。
动力髋DHS螺钉由粗螺纹钉、套筒钢板及尾加压钉构成，粗螺纹钉为半螺纹，能有效把持股骨头颈部，使骨折近段互相靠近，起到静力加压作用;其尾端滑动槽通过套筒钢板与尾加压钉相连，在负重时可使骨折断面持续动态轴向加压、滑动，起到动力加压作用。套筒钢板附于股骨外侧，负担张力传导，有张力带作用 ［2］ ，其抗折弯的强度为280kg，这一强度使患者能早期活动。DHS钉体部滑槽与套筒壁上的销子嵌和，良好地解决了抗旋转可能。
小粗隆及股骨矩骨折片应尽可能的固定，否则负重时可引起骨结构的破坏，导致加压钉穿透股骨头及颈部，发生髋内翻畸形或颈干角减少，小隆是抗压力骨小梁集中的部位，对股骨矩具有支撑作用，对粗隆间骨折的稳定性十分重要，严重骨质疏松患者更应增加辅助固定 ［3］ 。
4 结论
良好的复位及初期稳定性的维持是治疗粗隆间骨折成功的关键，本组在DHS常规手术的基础上，首先定位、复位，再经皮穿针定位，据定位导针选择切口和钢板长度，避免了术中反复穿针和手术切口的盲目性，缩小了手术切口和手术时间，大大减少了出血量，骨愈合率明显提高，值得临床推广。
【参考文献】
1 汤成体，陈志强.伴骨质疏松症的股骨颈骨折.中国骨伤，1996，9（6）:56.
2 Regazzoni P，Winquist R.The dynamic hip scraw implant system. Newyork:springer.Berlin Heideberg，1985，297.
3 朱通伯，戴克戎.骨科手术学.北京:人民卫生出版社，1999，321-322.
作者单位:255029山东淄博，淄博市第三医院骨科
（编辑:一 坤）