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【摘要】 目的 探讨超声心动图诊断右心室心肌梗死和判断溶栓治疗效果的价值。方法 对68例右心室心肌梗死的患者在溶栓治疗前和治疗后2～3h进行床旁经胸超声心动图检查，10天后再次随访。结果 溶栓治疗前后超声心动图所见存在显著差异：右心室前后径由27.9±4.1mm减小至20.8±3.6mm(P＜0.001)，三尖瓣返流速度由2.96±0.32m/s 减低至1.95±0.40m/s，返流量由3.9±0.5ml减少至2.6±0.4ml，房间隔和室间隔的运动分析显示大部分恢复正常。结论 急性心肌梗死时出现右心系统异常，包括严重的三尖瓣返流和房室间隔运动异常提示右心室心肌梗死，超声心动图对判断右心室心肌梗死溶栓治疗的效果有重要价值。
【关键词】 右心室；心肌梗死；溶栓治疗；超声心动图
【Abstract】 Objective To identify the echocardiographic findings that may help in diagnosis of right ventricular infarction and to examine the effect of thrombolyctic therapy on RV dysfunction.Methods Transthoracic Doppler echocardiography was performed in 68 consecutive patients with right ventricular infarction treated with thrombolysis. The bedside examination was performed before and 2 to 3 hours after thrombolysis therapy, and a subsequent follow-up examination was scheduled for 10 days later.Results Significant differences were found in echocardiographic findings after the thrombolytic therapy: the right ventricular diameter decreased from 27.9±4.1mm to 20.8±3.6mm (P＜0.001), tricuspid regurgitant flow peak velocity was reduced from 2.96±0.32m/s to 1.95±0.40m/s. The volume of tricuspid regurgitant was reduced from 3.9±0.5ml to 2.6±0.4ml.The analyses of interatrial septal motion and interventricular septal motion showed normalization in many patients.Conclusion The presence of a severe tricuspid regurgitation and of an abnormal septal motion in patients with acute myocardial infarction indicates involvement of the right ventricle. The echocardiographic findings are helpful for examining the effect of thrombolyctic therapy on RV dysfunction.
【Key words】 right cardiac ventricle;myocardial infarction;thrombolysis;echocardiography
由于右心室心肌梗死的预后很差，其治疗方法不同于左心室心肌梗死，但右心室心肌梗死的诊断一直比较困难。右心室心肌梗死的诊断方法包括ECG、心导管血流动力学检查、心室核素显像和超声心动图。血流动力学检查发现右心室心肌梗死的患者有心房压升高，肺毛细血管楔压正常或减低［1］，这种血流动力学改变可以用多普勒超声心动图进行监测［2］。本研究拟对超声心动图诊断右心室心肌梗死和判断溶栓治疗效果的价值进行初步探讨。
1 资料与方法
1.1 病例选择 2000年1月～2002年12月本院急诊收治的急性下壁心肌梗死患者，经标准12导联和右侧胸前导联ECG检查，V3R～V7R导联ST段升高1mV伴有或不伴有Q波异常［3］或经冠脉造影显示右冠状动脉边缘支闭塞诊断为右心室心肌梗死，共68例，平均年龄56±4.7岁，均有典型胸痛30min以上，ECG检查Ⅱ、Ⅲ和aVF导联ST段抬高超过0.1mV，谷草转氨酶血清（GOT）和磷酸激酶（CPK）升高2倍以上。对照组：冠脉造影正常、年龄与性别相匹配的同期住院患者35例。
1.2 溶栓治疗 于发生急性心肌梗死6h内给予链激酶150万u，60min内静脉注射完毕。
1.3 超声心动图检查 在溶栓前和溶栓后2～3h及7天后用Hewlett-Packrd Sonons 2500型超声仪和2.5MHz探头进行二维和多普勒超声心动图检查。检测指标：左心室和右心室舒张末期前后径，三尖瓣返流量和返流速度，房间隔和室间隔运动（室间隔收缩期向前运动为异常，房间隔凸向左房为异常）。
1.4 统计学处理 所有的数据用均数±标准差表示，然后进行均数t检验。
2 结果
溶栓前63例（93%）患者右心室舒张末径增大（>20mm），左心室舒张末径除1例(>50mm)外均正常，66例（97%）患者右心室游离壁普遍性或节段性运动减低或消失甚至呈矛盾运动，60例（88%）患者溶栓前存在三尖瓣返流，其中44例（65%）返流速度超过2.5m/s，提示右心室收缩压升高，存在轻至中度肺动脉高压而合并室间隔的矛盾运动(49例)和房间隔凸向左房(39例)。
溶栓治疗后超声心动图指标发生显著的变化,如表1所示。右心室径显著减小（由27.9±4.2mm减小至20.8±3.6mm，P＜0.001），左心室径则无显著变化，溶栓前右心室壁运动减低的66例患者，53例得到了恢复。60例三尖瓣返流患者中28例治疗后消失，10天后又有3例消失。溶栓后大部分室间隔运动异常得到恢复。39例患者房间隔的形状和凸度在溶栓后恢复。
表1 溶栓前后急性右心室心肌梗死患者超声心动图指标的变化 (略)
3 讨论
以往认为有创心导管测压技术检测右房压和肺毛细血管楔压对右心室心肌梗死的诊断有较高的敏感性和特异性。曾有一些作者对多普勒超声心动图在此方面的应用也进行了一些探讨，本研究的结果证实超声心动图对右心室心肌梗死的诊断有着重要的价值。
冠状动脉溶栓治疗是通过将可以使冠状动脉内血栓溶解的药物如链激酶、尿激酶、t-PA等注入冠状动脉或经静脉注射使急性心肌梗死患者血栓闭塞性血管再通，恢复梗塞区的血流灌注，可以显著减小梗死面积，改善心肌功能，提高存活率［6，7］。
本文报道了静脉注射链激酶溶栓治疗后右心室心肌梗死患者的右心室扩大和房室壁运动异常、三尖瓣返流均得到逆转。这些变化与肺动脉压减低有关，右心室功能改善是由于成功地实施了心肌再灌注。三尖瓣返流无明显减少的患者死亡率和发生并发症的几率较高，其肺动脉压持续较高提示这些患者未得到有效的右心室心肌再灌注。有研究报道溶栓治疗能有效减少下壁合并右心室心肌梗死的院内死亡率和合并症的发生率［5］。超声心动图检查持续发现肺动脉高压和房室间隔异常运动、三尖瓣返流对右心室心肌梗死的预后不良可能有着重要的提示作用。
总之，超声心动图对右室心肌梗死的诊断有较高的敏感性和特异性，对其预后也有重要的提示作用。
【参考文献】
1 Lopez-Sendon J, Coma-Canella I, Gamallo C.Sensitivity and specificity of hemodynamic criteria in the diagnosis of acute right ventricular infarction. Circulation,1981,64(3):515-525.
2 Feigenbaum H.Echocardiography. 5th Ed. Philadephia, Lea & Febiger, 1994, 134-142.
3 冯惠玲.正常右胸导联心电图.陕西肿瘤医学，2001，12(3):15-17.
4 Mattioli AV.Study of interatrial septum using transthoracic echocardiography.Cardiologia，1997，42(2):257-264.
5 Zehender M,Kasper W,Kauder E, et al.Eligibility for and benefit of thrombolytic therapy in inferior myocardial infarction: Focus on the prognostic importance of right ventricular infarction.J Am Coll Cardiol，1994，24(2):362-369.
6 Gersh BJ,Anderson JL.Thrombolysis and myocardial salvage: Results of clinical trial and the animal paradigm-paradoxic or predicatable? Circulation，1993，88(1):296-306.
7 Fibrinolytic Therapy Trialists(FFT) Collaborative GrouP.Indications for fibrinolytic therapy in suspected acute myocardial infarction: Collaborative overview of early mortality and major morbordity results from all randomised trial of more than 1000 patients. Lancet，1994，343(8893):311-322.
作者单位：1 250031 山东济南，济南军区总医院超声科
2 山东济南，济南军区司令部指挥自动化站门诊部
3 山东济南，山东省建筑医院
4 陕西西安，第四军医大学西京医院超声科
(编辑：卉 梅)