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【摘要】 目的 观察氯比格雷与阿司匹林合用基础上使用低分子肝素治疗老年不稳定心绞痛疗效及安全性。方法 老年不稳定心绞痛67例随机分成3组，A组为常规治疗组，给于口服阿司匹林100mg QN；B组为A组加服氯比格雷75mg Qd；C组在B组基础上给腹壁皮下注射低分子肝素0.4ml Q12h。疗程均为2周。各组均给予硝酸酯类、ACEI类、钙拮抗剂或β受体阻滞剂。结果 A、B、C 3组总有效率分别为59.3%、63.6%、91.3%，C组总有效率与A组、B组比较差异有显著性(P＜0.01，P＜0.05)。随访30d，C组急性心脏事件发生率与A组比较差异有显著性(P＜0.05)，与B组差异无显著性(P＞0.05)。不良反应，3组间差异均无显著性(P＞0.05)。结论 氯比格雷、阿司匹林与低分子肝素联合治疗老年不稳定心绞痛疗效确切，安全，能减少急性心脏事件发生率。
【关键词】 氯比格雷；阿司匹林；低分子肝素；老年人；不稳定心绞痛
不稳定心绞痛(UAP)是急性冠脉综合征的表现形成之一，易发展为急性心肌梗死(AMI)或猝死(SD)。因此，除抗缺血等其他治疗外，应积极早期抗血小板及抗凝治疗。本文旨在观察氯比格雷与阿司匹林合用基础上使用低分子肝素治疗老年不稳定心绞痛疗效及安全性。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选自2002年9月～2005年2月收治老年不稳定心绞痛患者67例，男48例，女19例，年龄60～79岁(64.7±4.8)。所有病例均符合1979年WHO关于缺血性心脏病的诊断标准，并经ECG、心肌酶学检查，除外急性心肌梗死，且无严重高血压，出血性疾病，血小板减少(＜100×109/L)及严重肝肾功能损害，随机分为3组，3组间年龄、性别、伴发疾病、心绞痛类型及心绞痛危险度分层及均无显著差异。
1.2 方法 所有病人均常规给予硝酸酯类、ACEI类、钙拮抗剂或β受体阻滞剂，A组(常规治疗组)，口服阿司匹林100mg Qd；B组为A组加氯比格雷(波立维，由杭州赛诺菲圣德拉堡民生制药有限公司生产)75mg Qd，C组在B组基础上加低分子肝素(速碧林，由杭州赛诺菲圣德拉堡民生制药有限公司生产)0.4ml(4100IU AXa WHO单位)腹壁下注射，Q12h。疗程均为2周，随访30天观察急性心脏事件(包括再发UAP、AMI、SD)发生率。
1.3 观察指标 (1)治疗前后心绞痛发作次数、持续时间及硝酸甘油用量；(2)治疗前后12导联心电图；(3)血液学指标：血小板计数、部分凝血活酶时间(APTT)、凝血酶原时间(PT)、国际化比值(INR)、纤维蛋白原(Fib)；(4)治疗期间不良反应；(5)随访30天，观察急性心脏事件发生率。
1.4 疗效判断 显效：心绞痛症状消失或发作次数减少≥75%，硝酸甘油用量减少≥75%，心电图恢复正常。有效：心绞痛发作次数减少≥50%～74%，硝酸甘油用量减少≥50%～74%，心电图ST段改善≥50%或T波恢复正常。无效：心绞痛发作次数减少＜50%，硝酸甘油用量减少＜50%，心电图无改善。
1.5 统计学方法 计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验。
2 结果
2.1 临床疗效，C疗效明显优于A组、B组(P＜0.01，P＜0.05)，A组与B组疗效未见明显差异(见表1)。
2.2 随访30天发生急性心脏事件，C组发生率与A组比较差异有显著性(P＜0.05)，与B组比较差异无显著性(P＞0.05)，见表2。
表1 各组临床疗效比较 (略)
表2 各组急性心脏事件发生率比较 (略)
2.3 不良反应 3组均无严重出血并发症，B组牙龈出血1例，C组牙龈出血1例，停药后恢复正常，C组2例因注射部位过浅，出现皮下瘀斑，改换注射部位后逐渐消散。3组治疗前后血小板计数变化无显著差异。
3 讨论
不稳定心绞痛是介于稳定型心绞痛与急性心肌梗死之间的综合征，其主要病理机制是冠状动脉粥样硬化斑块破裂，诱发血小板聚集，血栓形成及冠状动脉收缩［1］。其冠脉血栓为白色血栓，富含血小板，纤维蛋白少，有效抗血小板及抗凝治疗对不稳定心绞痛控制有重要意义。阿司匹林作为不稳定心绞痛基础抗血小板药物广泛应用于临床，它主要通过抑制环氧化酶，减少血小板血栓素A2(TXA2)的生成而发挥血小板抑制作用；阿司匹林抗血小板作用相对温和，对二磷酸腺苷(ADP)受体或GPⅡb/Ⅱa受体介导的血小板效应无抑制作用。氯比格雷(clopidogrel)，作为选择ADP受体抑制剂，其作用机制是选择性抑制ADP与血小板受体的结合，随后间接抑制纤维蛋白原与糖蛋白GPⅡb/Ⅲa受体结合，从而抑制血小板聚集［2］。氯比格雷与阿司匹林合用可发挥协同的抗血小板效应。因其作用迅速、副作用少，已成为噻氯匹定代用品［3］。
低分子肝素有较高的抗因子Xa：Ⅱa活性比值，可耐受活化的血小板的抑制作用，且其生物利用度高，皮下注射方便，不需要监测APTT［4］，出现血小板减少症或骨质疏松并发症明显减少，对老年患者安全可靠［5］。本文观察在氯比格雷和阿司匹林基础上，给予低分子肝素治疗老年不稳定心绞痛取得较好疗效，副作用少，总有效率与常规治疗组比较差异有显著性(P＜0.01)，氯比格雷、阿司匹林与低分子肝素联合应用能有效控制老年不稳定心绞痛，且能降低急性心脏事件的发生，值得临床推广应用。
【参考文献】
1 王文更，钱文毅.老年心脏病学，第2版.北京：人民卫生出版社，1999，339.
2 李兆申.内科学理论与技术新进展.上海：第二军医大学出版社，2001，125-129.
3 李为民，甘润韬.AMI的诊断与治疗.中国实用内科杂志，2003，23(8)：461.
4 胡大一，赵明中.老年急性冠状动脉综合征的抗血栓药物治疗.中华老年多器官疾病杂志，2003，2(1)：67.
5 夏云峰，刘润梅，翟纪霞，等.肝素在老年不稳定心绞痛患者中的应用.心脏杂志，2001，13(1)：67.
作者单位： 416000 湖南吉首，吉首大学附属湘西自治州人民医院老年病学科
(编辑：若 木)