点击显示 收起
氯氮平是一种非典型的抗精神病药物，近年来已广泛用于治疗各类精神疾病，特别是对难治性精神分裂症疗效较好。由于近年来使用日益广泛，出现强迫症状（OCS）的患者也在不断增加，现将我们应用氯氮平治疗精神分裂症患者并发OCS的4例典型病例报告如下。
1 病例资料
病例1：男，23岁，工人，未婚。1985年高考落榜后，表现少语少动，常独自发呆，以后出现言语行为紊乱。曾住精神病院3次，均诊断为“精神分裂症”，应用氯丙嗪、奋乃静、氟哌啶醇等药物治疗，每次症状缓解出院后，因不能坚持服药而复发。末次住院为1996年10月，主要表现幻听、思维散漫，关系妄想，被害妄想和非血统妄想，情感迟钝，意志行为低下，MMPI为6/8廓图（偏执、分裂），BPRS 62分。应用氯氮平治疗，最高剂量500mg/d，精神症状消失，5年来一直维持氯氮平300mg/d。在此期间，患者出现明显的焦虑、紧张状态，反复核对物品，如床上的床单、枕头等，并主动诉说脑子里出现一些不可控制的想法，表情痛苦，要求医生治疗。逐渐停用氯氮平，加用舒必利1.2g/d治疗，患者的强迫行为和强迫观念消失，情绪平稳，随访1年症状稳定。
病例2：男，33岁，干部，离婚，1990年无明显原因表现敏感多疑，坚信有人要害自己，认为自己不是父母亲生的，并听到许多人在议论他，从而紧张恐惧不安，有时冲动、伤人、毁物。MMPI为6/8廓图，BPRS 58分。诊断“精神分裂症”。开始应用奋乃静66mg/d治疗，因副作用大，症状不能控制，改用氯氮平治疗，最高剂量400mg/d，经4个月的治疗，精神症状消失。出院后氯氮平维持治疗在250mg/d。1996年5月患者出现反复核对时间，每5min看1次钟表，反复核对时间，当家里把表收起来时，又反复核对一个熟知的词句，反复查看字典，反复背诵，严重时不能按时吃饭，不能料理家务，患者和家人感到非常痛苦。经门诊合用氯丙米嗪治疗，最高剂量达400mg/d治疗，40天后强迫症状消失。1997年2月因减氯氮平又出现幻觉妄想症状，改用氯丙嗪700mg/d治疗，停用氯丙米嗪，精神症状无明显好转。1997年8月又换用氯氮平275mg/d治疗，2个月精神症状消失。6个月后再次出现上述强迫检查症状，逐渐停氯氮平后又出现精神症状，后换用维思通7mg/d治疗，精神病症状和OCS趋于稳定。
病例3：男，31岁，干部，未婚。1989年无明显原因出现被人跟踪监视感，自己的想法和一举一动别人都知道了，有许多男女在评论自己，以此惊恐万分，紧张不安，有时外走，不进家门，住入某精神病院。MMPI为6/8廓图，BPRS 52分。诊断“精神分裂症”，应用氯氮平300mg/d，大约9个月精神症状消失痊愈出院。出院后氯氮平维持治疗175mg/d，2001年参加工作后，出现强迫性检查，对什么都放心不下，出门怕穿的衣服不整齐，怕说错话，怕写错字，怕认错人，怕戴错眼镜，怕吃错药等等，每次行动前都要反复检查核对数十遍，但还不放心。由于不相信自己，重复检查核对，严重影响正常的社会功能和人际交往。经门诊加用氯丙米嗪300mg /d治疗，OCS依然存在。当逐渐停用氯氮平治疗后5周，OCS消失，改用高抗素30mg/d治疗，精神症状稳定，强迫症状消失。
病例4：男，25岁，农民，未婚。1991年10月无明显原因出现失眠，自言自语，认为周围人要加害于他，有时对空大骂，有时紧张恐惧，大喊大叫，有时不敢出门，并听到有人在议论自己，存在幻听、被害妄想、被控制感，曾因上述症状2次住院治疗，MMPI为6/8廓图，BPRS 59分。均用氯氮平治疗，末次出院服用氯氮平400mg/d，精神症状稳定。近8个月后脑子里反复出现不可控制的“强奸自己的母亲和女儿”的想法，患者感到痛苦，患者对此紧张焦虑，要求医生治疗。当把氯氮平加到600mg/d，强迫观念加重，加用阿普唑仑0.4mg，每天3次，焦虑情绪有所好转，但强迫症依然存在。后逐渐停用氮氮平治疗，改用舒必利1.0g /d治疗，6周后OCS消失，精神症状稳定。
2 讨论
氯氮平治疗精神分裂症的过程，既可以引起OCS，也可以治疗OCS，因此，这可能与个体生物学差异有关，特别是与个体的5-HT受体的多样性有关。
近年来药源性OCS在不断增加，特别是非典型抗精神病药物问世以后，其药物机理是由于强烈阻断了5-HT2受体，使5-HT功能增强［1］，为产生OCS提供了重要的生物学基础。本文4例患者均是在氯氮平治疗中出现了OCS，停用氯氮平治疗后OCS消失，表明氯氮平是诱发OCS的主要因素。文献报道氯氮平类药物发生OCS的几率高达10%～20%左右［2］，少数报告在氯氮平撤药过程中出现OCS。因此，提示治疗各类精神障碍不能首选氯氮平药物。
本文患者是在氯氮平治疗精神症状缓解期或开始缓解的时候发生的OCS，多以强迫思维和强迫行为多见，患者对OCS虽然有一定痛苦体验，但反强迫的行为不明显，换药或停药后OCS逐渐减轻或消失。这说明本文4例患者符合药源性OCS的特点。
在鉴别OCS是精神分裂症的部分症状，还是药物所引起的OCS是十分重要的，如果OCS是精神症状的一部分应加大抗精神病药物，是药源性OCS，则尽量选择不容易引起OCS的药物，以免与精神分裂症的OCS相混淆，使治疗复杂化。
如果有充分证据表明为药源性OCS，那么就要适当的减少氯氮平药物剂量，但要保证其他精神症状不复发基础上，如果减药量OCS仍不缓解，可以尝试联用抗强迫药物，如氯丙米嗪，SSRI类药物，选择抗强迫药物时，应注意肝代谢酶的影响，以免引发药物之间的不良交互作用，而加重药源性OCS，如果症状仍不能缓解，可尝试换用另一类抗精神症药物。
我们的体会是，精神病性症状消失，而OCS依然存在，可以适当加用抗强迫药物或换用其他抗精神病药物，如果精神病性症状与OCS同时存在，可以适当加大抗精神症药物剂量或合用抗强迫症药物。
【参考文献】
1 沈渔.精神病学，第4版. 北京：人民卫生出版社，2002，466.
2 李焕德，阎小华，赵靖平，等.氯氮平药代动力学、药效学及副作用关系的临床研究.中国药学杂志，1993，28（7）：419.
作者单位：050031 河北石家庄，河北医科大学第一医院精神卫生中心
(编辑：卉 梅)