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【摘要】 目的 探讨老年髋关节置换患者手术适应证的选择及术后康复治疗对于疗效的影响。方法 回顾性分析53例人工髋关节置换术及术后康复治疗的临床资料。结果 对53例患者进行随访6～48个月，只有1例出现脱位，经复位后痊愈；4例出现轻度活动后疼痛。其余患者未发生脱位、感染及假体松动现象， Harris评分平均为91.6分。结论 对于老年髋关节疾病如股骨颈骨折等，术前进行正确的病情评估、掌握正确的手术方法及合理的术后康复治疗等是非常重要的，可获得较满意的疗效。
【关键词】 髋关节；置换；老年；康复治疗；术后
随着老龄化社会的到来，老年人髋关节疾病发生呈上升趋势。目前为止，人工髋关节置换手术已经成为公认的、较为理想的治疗方法。但由于老年患者人群的特点，多为体质较弱，往往合并有其他器官的并发疾病，因此，临床上对于手术适应证的选择应尤为慎重。完善细致的检查、病情评估和手术准备能够保证患者安全完成手术。另外，手术后合理的康复治疗对于老年患者的病情恢复也具有同样重要的意义。我院近5年间共收治57例60岁以上髋部疾病患者，根据病情，共对其中53例（58个关节）进行了全髋关节置换手术，并在术后进行了较为系统合理的康复训练，取得了良好效果。报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 我院1999年1月～2004年6月收治57例60岁以上股骨颈骨折及股骨头坏死患者，除4例因严重的其他器官疾病，全身状态较差，难以耐受手术而行保守治疗外，其余53例患者均行全髋关节置换手术，纳入其资料作为研究对象。其中男21例，女32例；年龄60～69岁34例，70～79岁12例，80岁以上7例；最大年龄91岁，平均72.35岁。股骨头缺血坏死12例，共17个关节；股骨颈骨折41例，其中新鲜骨折35例。 病程1天到10年，平均16天。
1.2 方法 所有拟进行手术的患者在术前均进行了严格的全面检查和病情评估，积极治疗并发症，控制血压、血糖、感染，改善心肺功能和全身一般情况。对于伴有严重全身疾病如恶性肿瘤晚期等的患者，经积极治疗仍无明显改善或无法耐受手术者，采用牵引等保守治疗。本组患者均采用全髋关节置换手术，前外侧或后外侧切口，对骨质条件较好、年龄较小患者采用非骨水泥固定；对年龄较大、骨质疏松及髓腔较大的患者采用骨水泥固定假体，两组的固定效果无明显差异。其中非骨水泥固定42例；骨水泥固定11例。术后进行较为系统的康复训练，包括：第1天的患侧下肢肌肉收缩训练、第5天开始患侧膝关节屈伸、患肢外展；第7天开始直腿抬高、站立位腘绳肌练习以及股四头肌、腘绳肌等髋周肌肉抗阻力练习等。同时进行其他肢体肌肉关节的适当锻炼。住院期间，还要注意指导帮助患者进行正确的翻身等体位转换。患者可以耐受的情况下，逐渐进行负重练习。出院后注意避免患肢内收或髋关节过屈等动作。合并股骨骨折或有大粗隆截骨等患者应在术后2个月左右进行功能练习。运动的频率和强度应以患者不引起疼痛等不适为度。身体条件好者也可适当进行乒乓球、自行车等低撞击强度的运动练习。
2 结果
本组53例患者，1例术后24ｈ内出现消化道大出血，经积极抢救后脱离危险。1例在术后6天发生肺内感染，给予相应治疗后症状消失。其余一般情况良好，未发生其他并发症。1例患者术后3月时发生关节脱位，行闭合复位成功，随访1年未再出现脱位。4例出现轻度活动后疼痛。
采Harris用评分标准，从疼痛程度、关节功能和关节活动度3方面进行评定：总分100分，优：90～100分；良：80～89分；中：60～79分；差<60分。Ｘ线评价观察假体位置是否正常；髋臼假体有无移位，假体柄有无下沉，假体周围透亮线宽度是否>1mm，及骨与骨水泥界面是否有连续透亮区等假体松动的征象，有无异位骨化、有无关节脱位等。本组患者术后经系统的康复训练指导后，疗效均较为满意。Harris评分优48例（90.57%），良4例（7.55%），中1例（1.89%），无差病例。X线检查，假体下沉>2mm者1例，其余无明显假体松动、下沉等发生。
3 讨论
人工全髋关节置换术能减轻患者疼痛、改善患肢功能，提高生活质量，被称为21世纪外科最成功的手术之一。随着社会的发展和进步和生活质量的提高，老年人口将持续增加，因此将来接受人工全髋关节置换术的患者会越来越多。由于老年人群体质的特殊性，往往合并有全身其他组织器官的并发疾病，因此要求骨科医生在进行手术选择时要慎之又慎，做好围手术期的工作，这样才能确保手术安全顺利地完成［1］。本组病例治疗过程中，笔者在术前对所有老年患者全身功能状况做了比较准确评价，并通过综合治疗使全身功能状况得到改善，提高患者对手术耐受力。而对于伴有较严重内科疾病的患者，不可贸然施行手术。经过慎重的病例选择和积极治疗，所有进行手术治疗的53例患者均得到了满意的治疗效果。因此，对老年髋部疾病尤其是髋部骨折等疾病，应采取积极治疗措施，改善、提高全身功能状况,积极治疗并存疾病,提高手术耐受能力,争取早期手术，减少并发症的发生，降低病死率。
老年人身体功能都有不同程度的减退，多伴有多个系统的疾病。髋部骨折或股骨头坏死，如果采取保守治疗方法，患者长期卧床，可能会带来肺内感染、静脉栓塞等各种并发症，病死率较高。因此，对老年髋部骨折的患者, 目前国内外不少学者主张应早期手术，这样患者可以早期离床活动，进而减少并发症的发生。特别是对高龄患者股骨颈头下型骨折、股骨头无菌性坏死保守治疗效果欠佳，人工关节置换手术作为一种普遍认同的治疗方法已在临床广泛应用［2］。
对于老年髋部疾病的手术治疗，半髋与全髋关节置换的选择也一直是一个较为有争议的问题。笔者在本组53例患者的治疗过程中，均采用了全髋关节置换的术式，主要是由于全髋关节置换具有如下的优点［3，4］：(1)手术时间短、创伤小、出血量少、手术风险小；(2)全髋关节置换术后功能优于半髋关节置换术；(3)对各种并发症认识更充分,术前准备更有针对性；(4)手术技术不断提高，手术器械配套完善，假体质量提高；(5)麻醉技术不断提高，并能及时处理各种并发症，有助于患者顺利度过围手术期；(6)患者本人及家属对生活质量的要求更高。因此目前越来越多的医生更倾向于选用全髋关节置换的术式。然而，对于具体的病例，还应该根据患者实际情况选择何种术式，对极高龄及活动量不大患者也不强求全髋关节置换，人工股骨头尤其是双极头置换也可望达到良好疗效。无论是哪一种术式，都难免术后出现假体松动、假体下沉、髋臼软骨磨损、股骨头中心性突出移位等并发症［2］。因此不断提高手术技巧、术前选择合适型号的假体、术中仔细正规操作、术后正确指导患者康复等，都具有积极的临床意义。
有研究表明，在髋关节置换术后如果运动过少，可能导致肌肉萎缩、骨密度降低和早期松动的发生，但如果运动过多，可因磨损而导致松动。因此如何确定正确合理的康复方案一直是困扰临床医生的一个难题。术后患者何时可以运动？可以参加什么样的运动？医生应根据手术的情况、假体材料、假体设计、术后周围软组织恢复情况以及患者自身体力情况给患者一个科学的指导。一般情况，应建议患者术后参加一些低强度的活动，如散步、游泳等。避免跑、跳动作。只要运动适量，对于功能恢复和延长假体寿命是十分有益的。另外，相信随着人工关节材料的改进和手术技巧的提高，将来这类术后患者将有可能参加更多、更强的运动。
人工关节置换术后的康复治疗，也是一个应该值得关注的问题［5，6］。目前多数医生把大量的精力集中在围手术期的工作中，而对术后的康复治疗缺乏足够的重视。术后早期、系统、合理的康复治疗，对于患者尤其是老年患者尽早恢复、减轻活动引起的疼痛以及减少静脉血栓等并发症的发生意义尤为重大。笔者在对本组患者的治疗过程中，均制定了系统的术后康复训练计划，并由专人负责实施。同时也对患者本人及家属进行康复方面的健康教育，利于出院后患者的自行功能锻炼。早期下床活动既有利于关节功能的恢复，同时也增加了患者战胜疾病的信心，但必须遵守医嘱并在陪护人员的保护下进行。关节功能的恢复是一个渐进的过程，因此康复训练要正规、合理、系统，不可随意进行。多与医生保持联系，定期复查及早防治可能出现的并发症。通过术后的康复治疗，本组患者均取得了良好的治疗效果。
人工关节置换术是一种成熟的术式，在治疗老年股骨颈骨折或股骨头坏死等疾病具有住院时间短、功能恢复快、并发症少、治愈率高等优点。针对老年患者的体质特点，术前认真、仔细、全面、系统的全身检查和病情评估，并结合病情进行合适的治疗方法选择，重视围手术期的病情监测与控制，同时手术后正规、合理、系统的康复治疗，及时正确地指导患者进行功能锻炼，多能达到满意的临床疗效。
【参考文献】
1 李佛保，盛璞义，韩士英.人工股骨头置换与全髋关节置换术治疗股骨颈骨折.中华骨科杂志,1999，9(3)：152-154.
2 石化洋，马红兵，蒋伟，等.老年股骨颈骨折髋关节置换68例报告.四川医学，2003，11（24）：1174-1175.
3 Delaunay C, Kaapandji AL. Primary total hip arthroplasties(THA)performed with the Zwey muller grit blasted titanium to total hip prostheses. Rer Chir Orthop Reparatrice Appar Mot,1998,84∶424-426.
4 王东，刘新房，寇伯龙，等.人工股骨头置换与全髋关节置换治疗老年股骨颈骨折.骨与关节损伤杂志，2004，19（7）：454-456.
5 毕霞，吴岳嵩，成鹏. 全髋关节置换术后的运动指导.中国临床康复，2004，8（23）： 4810-4811.
6 王兵.老年骨质疏松性骨折的康复治疗.中国临床康复，2003，7（1）：165.
作者单位：511600 广东佛冈，佛冈县人民医院外二科
(编辑：石 岚)